Evidências das Manobras de Higiene Brônquica

IAPES – Instituto Amazonense de Aprimoramento e Ensino em Saúde
Preceptor do Estágio: Prof.Dr. h.c Daniel Xavier
Aluna: Andreza Gomes da Silva

Resenha: Evidências das Manobras de Higiene Brônquica 

O Sistema Respiratório executa diversas funções para o bom funcionamento do organismo como um todo. Para que haja a preservação da função pulmonar e a inibição do desenvolvimento de infecções respiratórias, a remoção da secreção se torna indispensável. Dito isto, quando acumulada nas vias aéreas de pacientes críticos, além de desencadear as atelectasias promovem prejuízos funcionais para o sistema, tais como: aumento da resistência e redução da complacência do sistema respiratório, levando ao aumento do trabalho respiratório, que agravam o esforço da musculatura respiratória que consequentemente aumentam o consumo de oxigênio e produção de gás carbônico, piorando as trocas gasosas.1,2

O prolongamento na VM pode advir destes fatores, e contribuem para o desfecho clinico do paciente.

Os pacientes que estão sob VM tendem ao acúmulo de secreções devido a diversas causas: A intubação traqueal por sua vez, interrompe o transporte mucociliar predispondo os pacientes ao desenvolvimento de infecções, refletindo no aumento do volume e viscosidade deste muco. Já as atelectasias e a fraqueza muscular com prejuízo do mecanismo de tosse podem estar relacionadas a uma imobilidade relativa ou total. O oxigênio por sua vez em altas frações inspiradas; O uso de sedativos e curarizantes; O trauma mecânico, onde o epitélio se encontra lesionado e com atividade reduzida devido as múltiplas aspirações.3,4

Por causa da presença dos tubos em regiões de VAs em pacientes sob VM, a tosse pode estar inapta.  Sendo assim a aspiração traqueal é um componente fundamental do tratamento de pacientes ventilados mecanicamente, pois reduz o risco de obstrução dessas vias e seus efeitos deletérios nas trocas gasosas e na ventilação pulmonar. Entretanto tal procedimento associa-se a complicações, como: infecções, atelectasias, hipoxemia, instabilidade hemodinâmica; hipertensão intracraniana; sangramento; lesões na mucosa da VA; broncoconstrição transitória; onde todas essas complicações somam-se ao fator desconforto como sensações de engasgos e asfixia.5,6

Seguindo esse limiar a higiene brônquica pode ser realizada quando o paciente encontra-se em ventilação espontânea e ventilação artificial.

No caso da ventilação espontânea segue o algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em ventilação espontânea.7

  

Algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em unidade de tarapia intensiva em ventilação espontânea: VE – ventilação espontânea; CRF – capacidade residual funcional; CPAP – continue positive airway pressure; EPAP – expiratory positive airway pressure; PEP – positive expirotary pressure; HFOO – high frequency oral oscilation

No caso dos pacientes sob ventilação artificial, as técnicas manuais da fisioterapia torácica que possuem como objetivo aumentar a mobilização de secreção brônquica e prevenir as consequências da retenção de secreção, são constituídas pela percussão, vibração, compressão torácica e drenagem postural que podem estar associadas ou não ao huff ou tosse dirigida.8,9

Devido à realização de certos estudos algumas destas técnicas manuais não efetivam a função pulmonar para a remoção da secreção conforme foram designadas a princípio. Levando ao questionamento de seu uso.

Em 1985, Mackenzie e Shin estudaram os efeitos da fisioterapia torácica em 19 pacientes vítimas de traumas. Não foram observadas modificações nas trocas gasosas; houve redução do shunt pulmonar e aumento da complacência após intervenção. Tais resultados se fizeram presentes em outros estudos. Mesmo assim alguns autores não encontram benefícios na realização da fisioterapia torácica em pacientes críticos. Ressalta-se que essas variações nas trocas gasosas podem ter sido ao acaso e não em decorrência das intervenções aplicadas.10

As repercussões hemodinâmicas e metabólicas da fisioterapia torácica foram avaliadas em alguns estudos. Como em Cohen e colaboradores, que avaliaram os efeitos da fisioterapia torácica em 32 pacientes, hemodinamicamente estáveis em VM, onde a fisioterapia torácica foi realizada com e sem associação dos anestésicos.11,12,13

Os resultados obtidos foram: aumentos significativos da PA diastólica , pressão arterial média, FC, Débito Cardíaco, consumo de O2 ( elevação de 70%) e produção de CO2, onde esses resultados se mostraram menores quando associados aos anestésicos, sendo evidenciado em outros estudos.11,12,13

Outras repercussões hemodinâmicas como: arritmias, com mais frequência em pacientes idosos ou com afecções cardíacas agudas; Aumento da pressão intracraniana (PIC), acompanhadas por elevações na pressão artéria média (PAM), necessitam ser mais abordados para tal conclusão. Há variação das combinações das técnicas utilizadas, o que dificulta a identificação dos efeitos de forma isolada. Devendo-se não negligenciar a aplicação de tais técnicas em pacientes críticos. 14,15

Em relação a compressão manual torácica, mesmo sendo parte da fisioterapia torácica, muitos profissionais a utilizam de forma isolada com o objetivo de promover a remoção de secreções brônquicas. A compressão é realizada sobre o gradil costal do paciente durante toda a fase expiratória até a exalação completa. Tal técnica tem por objetivo aumentar o pico de fluxo expiratório, facilitando a remoção da secreção e ativar a musculatura inspiratória, melhorando a ventilação alveolar. Assim como na percussão e na vibração, esta compressão leva ao aumento da pressão pleural, com consequente redução da pressão transpulmonar, que por sua vez contribui para o colapso alveolar.15

Sobre a drenagem postural, seus efeitos têm sido estudados com base de auxilio de outras técnicas, o que dificulta sua real repercussão, sendo assim recomenda-se: a utilização da drenagem postural de forma complementar nas técnicas de remoção de secreção para uma melhora da oxigenação arterial e medida preventiva para a Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Sendo assim segundo Takahashi e colaboradores indicaram uma sequência mais simples devido os riscos da posição prona e as dificuldades de manuseio em  pacientes sob ventilação artificial, ou seja, a posição prona foi retirada, entretanto foram embasados em achados anatômicos, sendo necessário estudos clínicos para validar sua real eficácia.16

Ao analisarmos os posicionamentos, isto é, qual se adequa de forma mais efetiva,  onde há comprometimento bilateral ou em regiões de lesões lobares, o decúbito dorsal se torna a melhor alternativa, visto que não há fatores que comprovem  que o decúbito lateral causa uma melhora significativa nos casos de hipoxemia, o decúbito lateral por sua vez só se torna relevante para comprometimentos unilaterais, onde há aumento da oxigenação, recrutamento de áreas colapsadas e queda das áreas de baixa relação ventilação e perfusão, onde o pulmão comprometido deve estar na posição não dependente. 

A hiperinsuflação manual é indicada não só para reexpansão de atelectasias em pacientes com VA artificial, mas é uma das técnicas frequentemente utilizadas para a remoção da secreção, onde diversos estudos relatam a melhora da complacência estática do sistema respiratório e da oxigenação, o aumento do deslocamento de secreção pulmonar. Tal técnica pode ser ou não associada à vibração torácica.17,18

A hiperinsuflação mecânica é uma técnica tão eficiente quanto a citada anteriormente, e apresenta algumas vantagens, isto é, o controle dos parâmetros ventilatórios, como pressão média, volume corrente e do limite de pressão, além do fato do paciente não ser desconectado para a realização da manobra, garantido a FIO2 e a PEEP, evitando o desenvolvimento de hipoxemias e leões por cisilhamento.17,18 

Portanto as evidências cientificas demonstram uma melhora significativa para as manobras de hiperinsuflação  executadas com o ventilador mecânico ou manualmente para a remoção de secreções  e melhora fisiológica, onde tais procedimentos não apresentam efeitos adversos quando comparados com as manobras da fisioterapia torácica.

A fisioterapia torácica necessita de mais estudos onde demonstre os efeitos sem que haja interferências de outras terapêuticas para conclusões definitivas.

Referências 

Pro fisio: Técnicas de remoção de secreção em pacientes ventilados mecanicamente. Fernando Silva,Pedro Figueiredo, Daniela Aires, Sara Menezes
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Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Towards an evidence based practice. Chest. 2000 Dec,118(6):1801-13
Jelic S, Cunninghan JÁ, Factor P. Clinical review: airway hygiene in the intensive care unit. Crit Care, 2008;12(2):209
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Konrad F, Shchreiber T, Brecht- Kraus D, Georgieff M. Mucociliary transport in ICU patients. Chest.1994 Jan;105(1):237-41
Branson RD, Campbell RS. Humidification in the intensive care unit. Respir Care Clin North Am. 1998 Jun;4(2): 305-20
Gosselink R1, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent JL. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients - Intensive Care Med. 2008 Jul;34(7):1188-99
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Sasse SA, Chen PA, Mahutte CK. Variability of arterial blood gas values over time stable medical ICU patients. Chest. 1994 Jul;106(1):187-93
Singer M, Vermaat J, Hall G, Latter G, Pattel M. Hemodynamic effects of manual hyperinflation in critically ill  mechanically ventilated patients. Chest. 1994 Oct;106(4):1182-7
Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, Weissman C. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures. Crit Care Med.1996 Apr,24(4):612-7
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 Miyagawa T, Ishikawa A. Physical therapy for respiratory disturbances: new perspectives of chest physical therapy. Jpn J Phys Ther.1993:27(10):678-85
Takahashi N, Murukami G, Ishikawa A, Sato TJ, Ito T. Anatomic evaluation of postural bronchial drainage of the lung with special reference to patients with tracheal intubation: which combination of postures provides the best simplification. Chest 2004 Mar, 125(3):935-44
 Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int.2002;7(2):100-8
 Savian C, Paratz J, Davies A, Comparison of the effectiveness of manual and  ventilator hyperinflation at different levels of positive end-expiratory pressure in articially ventilated and intubated intensive care pacients. Heart and Lung.2006 Sep-Oct; 35(5):334-41

Protocolos de intervenção em pacientes plaquetopênicos e anêmicos.

Protocolos de intervenção em pacientes plaquetopênicos e anêmicos.

Autora: Fernanda

Coordenador da pós em terapia intensiva : Daniel xavier

Pacientes portadores de doenças neoplásicas frequentemente apresentam anormalidades das células sanguíneas, seja pela evolução da própria doença, provocando danos na medula óssea (local responsável pela produção das células sanguíneas), inibindo a produção de fatores de crescimento hematopoiético e/ou produção de citocinas inibidoras da hematopoiese, como pelo agravamento desses efeitos adversos pelo tratamento da neoplasia, tanto pela quimioterapia como pela radioterapia.

Um quadro normalmente observado nos pacientes oncológicos é a citopenia, que diz respeito a uma deficiência ou redução dos elementos do sangue (hemoglobina, hematócrito, leucócitos, neutrófilos e plaquetas) e caracteriza-se por anemia, neutropenia e/ou plaquetopenia. 

A anemia causa uma redução significativa no número de glóbulos vermelhos, que contêm hemoglobina, proteína responsável pela distribuição do oxigênio no organismo. Ela é definida quando o valor da hemoglobina é inferior a 12g/dl e o hematócrito, inferior a 36%. Se o nível dos glóbulos vermelhos estiver muito abaixo do limite inferior aceitável, partes do corpo não recebem oxigênio suficiente e passam a não funcionar corretamente. Nos pacientes que realizaram tratamento pela quimioterapia é esperado uma queda da hemoglobina com valores inferiores a 10g/dl, do 8° ao 21° dia após a administração da quimioterapia, e este valor é normalizado entre o 36° dia. 

A plaquetopenia, também chamada de trombocitopenia, é a diminuição do número de plaquetas no sangue (menor que 150.000/mm³). As plaquetas são células que possuem propriedade de coagular o sangue, são produzidas na medula óssea e sua função é impedir hemorragia. Pacientes com contagens de plaquetas menores que 10.000/mm³ apresentam uma tendência a sangramento espontâneo mais grave; menores de 20.000/mm³ pode haver sangramento espontâneo; e, contagens maiores de 20.000/mm³, sangramento espontâneo é raro, mas apresentam tendência a sangramento após pequenos traumas.

Desta forma, a infiltração das células cancerosas na medula óssea pode ter um efeito profundo nos pacientes oncológicos, levando a crença de que o repouso absoluto seria o ideal para estes pacientes, pois qualquer tipo de atividade física realizada pela fisioterapia poderia aumentar o risco principalmente de hemorragia e agravar o quadro clínico do paciente. Porém, há estudos científicos que evidenciam que é possível realizar atividades físicas mesmo com valores abaixo do ideal das células sanguíneas, respeitando as recomendações de atividades conforme os valores apresentados pelos protocolos. 

               Protocolo de intervenção em pacientes anêmicos (solicitar por email xavierdaniel@hotmail.com)

                  

             Protocolo de intervenção em pacientes plaquetopênicos (solicitar por email xavierdaniel@hotmail.com)

                  

Cinesioterapia em pacientes oncológicos

A cinesioterapia é segura para pacientes com plaquetopenia grave (abaixo de 30.000) Induzida por quimioterápicos? 

Um estudo com um grupo de doze pacientes (sendo que oito completaram o estudo), com vinte e cinco a sessenta e seis anos, com problemas hematológicos devido à quimioterapia e com contagem de plaquetas > 20.000 sem utilização de concentrado de plaquetas ou com plaquetopenia abaixo de 10.000 com reposição, foram todos submetidos ao mesmo período de três meses de treino aeróbio, três vezes por semana, por quinze a trinta minutos, teve como resultado que a contagem de plaquetas foi de 27.000 com mínimo de 8.000. Nenhum paciente apresentou sangramento com plaquetas acima de 10.000. (B).

Recomendação 

Treino ergométrico supervisionado pode ser seguro em pacientes com câncer e plaquetopenia grave induzida por quimioterapia, em pacientes com acima de 10 mil plaquetas (B).

Referências Bibliográficas

ALMEIDA, E.M.P; ANDRADE, R.G, et al. Projeto Diretrizes. Exercícios Em Pacientes Oncológicos. Reabilitação. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2012.

ALMEIDA, Elisangela; CECATTO, Rebeca;  et al. Exercício em pacientes oncológicos: reabilitação. Junho,2011.

Anemia. Equipe Oncoguia.  Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/anemia/195/109/. Acesso em: 28/08/17.

VARGAS, Suelen. Podemos fazer Fisioterapia em pacientes Plaquetopênicos? Disponível em: http://www.bioonco.net/paciente-plaquetopenico-e-agora-fisioterapeuta . Acesso em: 28 /08/2017.

Gasometria Arterial

Autor: Fernanda Nascimento Gomes  
Coordenador da pós graduação: Daniel Xavier

Gasometria Arterial

 A Gasometria arterial é um exame invasivo, que analisa os gases no sangue arterial, revelando os valores do pH sanguíneo, da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) e oxigênio (PaO2), íon bicarbonato (HCO3-) e saturação da oxi-hemoglobina, entre outros. Normalmente a gasometria é solicitada quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na ventilação, na oxigenação, e no estado ácido-básico. Este exame é de fundamental importância em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois a presença de distúrbios ácido-básicos está associada ao maior risco de disfunção de órgãos e sistemas, e óbitos nos pacientes internados em terapia intensiva.

Fisiologia Básica

O equilíbrio ácido-básico (EAB) refere-se aos mecanismos fisiológicos que mantêm a concentração de hidrogênio (H+) dos líquidos corpóreos numa faixa compatível com a vida, já que as atividades de quase todos os sistemas de enzimas no corpo são influenciadas pelo H+, sendo assim, qualquer mudança na concentração de H+ alteram praticamente todas as funções celulares e corporais.

A eliminação desses íons H+ ocorre através de três sistemas: pulmão, rins e mecanismos de tamponamento ácido-básico, envolvendo sangue, células e principalmente bicarbonato.

Os sistemas tampões reagem em fração de segundos a qualquer alteração no pH nos líquidos corporais, constituindo-se na primeira linha de defesa. Eles não eliminam o H+ do organismo, mas os  mantem estacionado até que o equilíbrio possa ser restabelecido.

A segunda linha de defesa é o sistema respiratório que também entra em ação em poucos minutos atuando através da eliminação ou retenção de CO2 e, consequentemente, balanceando o déficit ou o excesso de ácido carbônico (H2CO3) do organismo.

Já os rins, atuam como terceira linha de defesa, agindo de forma mais lenta através da eliminação do excesso de ácido ou de base do organismo. Embora lentos para responder, eles são a única forma efetiva de alteração na concentração de H+ no decurso de dias ou semanas. Sendo considerado o sistema regulador ácido-básico mais potente.

Um tampão é qualquer substância que possa ligar-se ao H+ para formar um ácido fraco. Ácido fraco é aquele com pouca capacidade de liberar suas moléculas. O sistema tampão quantitativamente mais importante no líquido extracelular é o bicarbonato, principalmente por ser um sistema aberto, ou seja, o H2CO3, encontra-se em equilíbrio com o CO2 dissolvido, o qual é imediatamente removido pela ventilação. 

A ventilação remove o CO2 da reação, impedindo-o de atingir equilíbrio com os reagentes. Consequentemente, a atividade de tamponamento pode continuar sem ser retardada ou interrompida: 

                               

   A partir desta reação química, é possível deduzir a Equação de Henderson – Hasselbach fundamental para o entendimento do equilíbrio acidobásico:                                                                                                        

  Assim, é possível concluir que a manutenção do pH depende, fundamentalmente da função renal (numerador da equação) e da função respiratória (denominador da equação).

                    

Interpretação da gasometria arterial

A interpretação de uma gasometria arterial é iniciada pela verificação do pH, que indica a acidez, neutralidade ou alcalinidade de um meio qualquer. O pH é uma transformação matemática (pH= -log[H+]) que varia inversamente com concentração de H+. O seu valor de normalidade é de 7,35 a 7,45. Quando o H+ aumenta, o valor do pH diminui, e vice-versa. A diminuição do pH do sangue é chamada acidemia, enquanto o distúrbio que causou recebe o nome de acidose. Do mesmo modo, o aumento do pH do sangue, alcalemia, é causado pelo distúrbio chamado alcalose.    

Logo após a verificação do pH, deve-se avaliar a presença de distúrbio ácido-básico (DAB) respiratório ou metabólico,  através da PaCO2 e o HCO-3. O valor de normalidade da PaCO2 é de 35 a 45 mmHg e do HCO-3 de 22 a 26 mmHg. Deste modo, se a PaCO2 estiver aumentada ou diminuída estes distúrbios são referidos como acidose e alcalose respiratórias respectivamente. E se a concentração plasmática do HCO3-estiver diminuída ou aumentada estes distúrbios são referidos como acidose e alcalose metabólicas respectivamente.

O passo seguinte é observar sinais de compensação. Como o pH sanguíneo depende  da relação HCO-3/ PaCO2, sempre que houver um DAB metabólico, o organismo estabelecerá uma resposta respiratória, sendo o inverso verdadeiro. Assim também como uma acidose é compensada por uma alcalose, e vice-versa. Com exceção nos casos de distúrbios leves.

Por fim, avalia-se a oxigenação a partir da PaO2 e da SaO2. Quando o valor da PaO2 encontra-se < 70 mmHg e a SaO2 < 92% apresenta uma hipoxemia, e quando o valor da PaO2 é >100 mmHg e a SaO2 em 100% apresenta uma hiperoxemia.

Referências Bibliográficas

GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 11ª ed., 2006.

MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

MOTA, I. L; QUEIROZ, R. S de. Distúrbios do equilíbrio ácido básico e gasometria arterial: uma revisão crítica. Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 141 - Febrero de 2010.

ULTRA, Rogério Brito. Fisioterapia Intensiva. 2 ed. – Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009.

Interpretação de Exames Laboratoriais

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE - IAPES

PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL

Sabrina Iwata Pinheiro
Coordenador: Daniel Xavier

Interpretação de Exames Laboratoriais

       A interpretação de exames hoje é a principal ferramenta para auxiliar o diagnóstico clínico laboratorial. Atualmente todas as classes de saúde utilizam a prática laboratorial para investigar e tratar as diferentes patologias e distúrbios. A busca sobre a análise e interpretação de exames complementares de laboratório tem sido cada vez mais enfatizada na prática diária fisioterapêutica. Assim, a incumbência principal do fisioterapeuta intensivista é ter que tomar decisões racionais na assistência ao paciente crítico. O ambiente de terapia intensiva propicia uma melhor análise da situação clínica a fim de não colocar em risco o indivíduo tratado.

Hematologia e Imunoematologia

O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sanguíneo circulante em torno de 5 l, dos quais 3 l são compostos de plasma e 2 l por células. Na hematologia dá-se maior ênfase aos três elementos celulares do sangue, que são os eritrócitos (hemácias ou células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (trombócitos). São essas células que serão abordadas para interpretação.   

Hemograma

         O hemograma consiste na contagem de plaquetas, leucócitos, hemácias, hemoglobina, hematócrito e índice de hemácias. No hemograma completo, inclui-se além do citado anteriormente, a contagem diferencial de leucócitos.

         Hematopoiese (também conhecida por hematopoese, hemopoese e hemopoiese), é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula hematopoiética pluripotente, célula-tronco ou stem-cell. As células-tronco, que no adulto encontram-se na medula óssea, são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que circulam no sangue.

Células Vermelhas, Eritrócitos ou Hemácias

          É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos. São, das células sanguíneas, as mais numerosas. Possuem forma de um disco bicôncavo, são anucleadas e contêm hemoglobina em sua estrutura. É a primeira parte do hemograma.

          A hemoglobina (Hb) é o principal componente das hemácias. É composta de uma proteína (globina) e uma substância que contém ferro associado a um pigmento vermelho, a porfirina (heme). A capacidade de combinação de O2 é proporcional ao número de hemoglobina e apresenta papel importante de tamponamento.

          Deve-se destacar que cada molécula de Hb fixa quatro moléculas de oxigênio sobre o ferro, constituindo a oxiemoglobina. A fixação e liberação do oxigênio são associadas à presença de cadeias alfa e beta na mesma molécula.

           No tecido, a concentração de O2 é baixa e a concentração de CO2 e H+ é alta. Em situações de pH ácido, o O2 se dissocia do complexo “heme” para qual o H+ por afinidade química se liga, elevando o pH. À medida que o CO2 se difunde na hemácia, a anidrase carbônica transforma o CO2 em HCO3, no qual esse bicarbonato vai para o meio extracelular para ser utilizado no tamponamento renal.

Contagem de Hemácias (CH)

Valores Normais:

Homens: 4.500.000 a 5.500.000/mm3

Mulheres: 4.000.000 a 5.000.000/mm3

           Implicações clínicas: valores acima do referencial indicam policitemia ou poliglobulina e valores abaixo denominam quadro de anemia ou hipoglobulina.

Hematócritos (Ht)

       É o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias. 

       Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é compostos por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas.

Valores Normais:

Homens: 39 a 49%

Mulheres: 35 a 45%

       Implicações clínicas: a diminuição de hematócritos está associada a uma redução das células vermelhas do sangue como nos casos de anemia, gravidez, descompensações cardíacas ou uma grande ingestão de líquido causando hemodiluição. O aumento desses valores ocorre em casos de desidratações excessivas, como diarreia, queimaduras, vômitos, ou em policitemias.  

Hemoglobina (Hb)

      A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia. O teor total de hemoglobina depende principalmente do número de eritrócitos e em menor grau da quantidade de hemoglobina por eritrócitos. A concentração de Hb dentro das hemácias é sempre próximo ao seu limite máximo, e assim, uma queda na porcentagem de Hb dos glóbulos vermelhos cursa também a queda no volume de hemácias, por não ter hemoglobina para preencher a célula.

       Hemoglobina Glicada (A1C ou HbA1c) - é uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos humanos que é útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. 

       É formada a partir de reações não enzimáticas entre a hemoglobina e a glicose. Quanto maior a exposição da hemoglobina a concentrações elevadas de glicose no sangue, maior é a formação dessa hemoglobina glicada.

Valores Normais

Homens: 13 a 16 g/dL (100ml)

Mulheres: 11,5 a 14 g/dL

Implicações Clínicas: O aumento do conteúdo hemoglobínico aparece em condições de policitemias ( cardiopatias, enfisema pulmonar, desidratações graves, etc.) e a diminuição desse teor de Hb é acompanhada por diagnóstico de anemia. 

Índices de Hemácias

Volume Corpuscular Médio (VCM)

       É o volume ocupado por uma única hemácia no sangue, ou seja, o tamanho da célula. É expresso em micron cúbico ou fentolitro.

Valores Normais: 80 a 98 fl

       Implicações Clínicas: a determinação desses contadores indica os tipos de anemia: macrolítica >98 fl, microlítica < 80 fl e normocítica entre 80 e 98 fl.

Exemplo: 

Anemias por carência de ácido fólico se apresentam com hemácias grandes. 

Anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas.

Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia.

Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 

       É o peso médio da Hb na hemácia ou o conteúdo hemoglobínico de um eritrócito. É expresso em pictogramas.

   Valores Normais: 26 a 34 pg

        Implicações Clínicas: encontra-se elevado em macrocitose e diminuído em hipocromia.

Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (CHCM)

        É a concentração média de hemoglobina nos eritrócitos.

Fórmula:       Hb g/dl x 100

                        Ht(%) / dl

Valores Normais: 31 a 37 g/dl

        Implicações Clínicas: melhor índice para avaliar hipocromia quando em porcentagens baixas. Valores elevados ocorrem em esferocitose ou desidratação do eritrócito.

HCM e CHCM

        Os dois valores HCM E CHCM indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemácias.

        Quando as hemácias têm pouca hemoglobina, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muita, são hipercrômicas.

Red Cell Distribution Width - RDW

         É a largura de distribuição dos eritrócitos.

         É um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho) de hemácias representando a percentagem de variação dos volumes obtidos.

         É um índice que avalia a diferença de tamanho entre as hemácias.

É obrigatória a sua mensuração para o estabelecimento do diagnóstico de Policitemia vera.

          Normal de 11 a 14%, representando a porcentagem de variação dos volumes obtidos. Nem todos os laboratórios fornecem o seu resultado no hemograma.

          Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando.

Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia.

 É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.

   

Células Brancas ou Leucócitos

        São as células de defesa do nosso corpo, nas quais apenas as células maduras circulam no sangue normal. As células imaturas encontram-se nos órgãos onde são formados e só vistas no sangue circulante em condições patológicas. Os leucócitos são classificados em granulócitos, linfócitos e monócitos. 

Tipos de Leucócitos

Granulócitos ---> eosinófilo (2 – 4% CL) / neutrófilos (57 – 71% CL) / basófilos (0 – 1% CL)

Agranulócitos ---> Linfócitos (21 – 35% CL) / monócitos (4 – 8% CL)

Os granulócitos são produzidos na medula óssea vermelha e têm vida média de 12 horas.

- esosinófilo: aumenta em caso de alergia.

- neutrófilo: primeira linha de defesa.

- eosinófilo: produz heparina (ação anti-coagulante) e histamina (ação vasodilatador).

Os agranulócitos são produzidos no baço, timo, gânglios e amígdalas.

- linfócitos: produz anticorpos e atua na rejeição de enxertos.

- monócitos: alto poder fagocitário e faz diapedese. 

Valores Normais: 5.000 a 10.000/mm3.

       Implicações Clínicas: a leucocitose ou aumento do número de leucócitos é resultante de vários problemas, tais como estresse, traumatismo e infecção. O grau de leucocitose nos mostra a gravidade do problema e a condição do sistema imunológico, sugerindo que pode haver uma infecção grave, mas com resposta importante. O quadro de leucopenia é ocasionado quando o sistema de defesa está suprimido por alguma doença ou tratamento, ou encontra-se em uma fase de infecção. Doenças da medula óssea, como linfoma, tratamento com quimioterapia e radioterapia diminuem o número de leucócitos no sangue. Processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000-30.000 células/mL. Na Leucemia estes valores ultrapassam facilmente os 50.000 células/mL. 

  

Contagem de Plaquetas

         São as menores células formadas do sangue e muito importantes na coagulação sanguínea. Uma quantidade baixa de plaquetas facilita o aparecimento de hematomas e maior probabilidade de hemorragias. Essa redução significativa de plaquetas acontece nas doenças de medula óssea ou na coagulação intravascular disseminada. Em pacientes com valores baixos é muito importante tomar cuidado na aspiração nasotraqueal, para não lesionar e causar hemorragia alta.

 Valores Normais: 200.000 a 400.000/mm3

         Implicações Clínicas: o aumento do número de plaquetas ou trombocitose acontece após transfusão de sangue, hemorragias, grandes estímulos medulares, estado infecciosos (febre reumática, tuberculose, septicemias), policitemias etc. Nos casos de trombocitopenia essa diminuição ocorre devido a distúrbios de coagulação, uso de anticoagulantes, sofrimento mefular, leucemias, pneumonia, sarampo, meningite, difteria, anemia perniciosa e febre tifoide.

Bioquímica do Sangue

Glicose - 70 a 99 mg/dl

        Implicações Clínicas: valores aumentos na síndrome de Cushing, pancreatite crônica, diabetes melito, hipopituitarismo, insuficiência adrenocortical, doença de ilhota oancreática, drogas, como insulina, etanol, propanol, bem como hepatopatia difusa.

Ureia – 8 a 20 mg/dl

          Implicações Clínicas: encontram-se valores aumentados em situações de insuficiência renal, obstrução das vias urinárias, desidratação, queimaduras, choques, ICC. A diminuição desses valores implica em insuficiência hepática, caquexia, síndrome nefrótica.

Creatinina – 0,6 a 1,2 mg/dl

         Implicações Clínicas: em valores aumentados suspeita-se de insuficiência renal, obstrução das vias urinárias, hipotireoidismo, diminuição do fluxo sanguíneo renal. Em valores baixos pode-se desconfiar de perda de massa muscular, doença hepática grave ou gravidez.

Ácido Úrico – Homem: 2,4 a 7,4 / Mulher: 1,4 a 5,8

         Implicações Clínicas: marcadores acima desses valores revelam insuficiência renal, doenças mieloproliferativas, menopausa, doença de depósito de glicogênio, drogas antimetabólicas, quimioterápicas, diuréticos. Valores baixos condizem em dieta podre em purinas, doença neoplásica, hematopatia, deficiência de xantina oxidase.

Amônia – 18 a 60 ug/dl

           Implicações Clínicas: altos valores são associados a insuficiência hepática, encefalopatia hepática, cirrose, derivação portocava, síndrome de Reye, defeitos do ciclo metabólico da uréia. Valores abaixo do referenciado implicam em diminuição da produçãopor bactérias intestinais e redução da absorção.

Albumina – 3,4 a 4,7 g/dl

          Implicações Clínicas: encontra-se elevada em quadros de desidratação, choque, hemoconcentração, cirrose, e diminuída em defeitos da síntese hepática, deficiência nutricional, anemia grave, perdas renais.

Perfil Lipídico

         Colesterol total: determinado pelo metabolismo lipídico que sofre influência da dieta, hereditariedade, função de fígado rins, tireoide e outros órgãos.Colesterol total é a soma da LDL+ HDL+TG.

Valores Normais: Desejável< 200 e limite 200 a 239 mg/dl

         Implicações Clínicas: altos valores podem ser provocados por hipotireoidismo, síndrome nefrótica, obstrução biliar, anorexia nervosa, hipercolesterolemia, hiperdelidemia familiar, drogas corticoesteroides. Valores baixos são encontrados em hepatopatia grave, tumor maligno, desnutrição, cirrose, hipertiroidismo, queimaduras extensas.

Perfil Glicosídico

Hemoglobina glicosada – 4 a 6% da hemoglobina total

Frutosamina – 205 a 285 umol/l

Eletrólitos

Cloreto: valores aumentados podem ser representativos de síndrome nefrótica, acidose renal, hiperparatireoidismo, alcalose respiratória e acidose metabólica por diarreia (perda de HCO3). Uma diminuição desses valores pode ocorrer por vômitos, cetoacidose, aspiração gastrointestinal, expansão do volume extracelular.

Cácio: valores aumentados são indicativos de hiperparatieodismo, excesso de vitamina D, doença de Paget, mieloma múltiplo; e encontra-se diminuídos em hipoalbinemia, insuficiência renal, deficiência de Mg, hiperfosfatemia.

Sódio: na hipernatremia pode-se suspeitar de desidratação, diabetes insípido, síndrome de Crushing, aldosteronismo primário, terapia com salina excessiva; enquanto a hiponatremia pode ser baixa ingestade sódio, grande uso de diurético, doença de Addison, hipotireoidismo, síndrome nefrótica.

Potássio: encontra-se em valores aumentados em oligúria, anúria, choque, transfusões, insuficiência renal, cetoacidose diabética, hipertireodismo. Valores baixos são suspeitos de grande administração de diuréticos, queimaduras extensas, fibrose cística, vômitos, diarreias, fístulas intestinais, nefrites, síndrome de Cushing e Conn.

Magnésio: proporcionam aumento desses valores em situações de desidratação grave, hipercalcemia, nefrolitíase, administração de sais, laxantes e antiácidos, bem como hipertireodismo. Valores baixos implicam em nefropatias tubulares, terapia diurética, alcoolismo crônico, hipocalemia, hipocalcemia, diálise, desnutrição, hiperaldosteronismo, hiperparatireoidismo.

Fósforo: valores aumentados implicam em insuficiência renal, desidratação, hipovolemia, orteoporose, mieloma, metástase óssea, hipervitaminose D, hipoparatireodismo, diabetes melito descompensada. Valores baixos podem ser causados por doença hepática, alimentação parenteral prolongada, diurético, defeitos de absorção, hipovitaminose D, hiperparatireoidismo primária e o secundário.            

Referências Bibliográficas

Bain B.J. – Células sanguíneas. 2ª edição, Artes Médicas, Porto Alegre, 1997.  

Hoffbrand A.V., Petit J.E., Moss P.A.H. – Essential haematology. 4th edition, Blackwell Science, Oxford, 2002.  

Lorenzi T.F. et al – Manual de Hematologia. Propedêutica e clínica. 3ª edição, Editora Médica Científica, São Paulo, 2003.  

McDonald G.A., Paul J., Cruickshank B. – Atlas de hematologia. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1995.  

Naoum P.C., Naoum F.A. – Hematologia Laboratorial. Eritrócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2005.  

Naoum F.A., Naoum P.C. – Hematologia Laboratorial. Leucócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2006.  

Stiene-Martin E.A., Steininger C.A.L., Koepke J.A. – Clinical hematology.  2nd edition. Ed. Lippincott, Philadelphia, 1998.   

Ultra R.B. – Fisioterapia Intensiva. 2 ed., Cultura Médica: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2009.

Pilates enquanto terapêutica em pacientes oncológicos

Leia o texto da Dra Amanda Nogueira, fisioterapeuta.

Atualmente já é comprovada a grande importância de realizar exercícios físicos durante o tratamento do câncer. Mas você sabe por quê? A prática de atividades físicas é uma intervenção clinicamente eficaz e segura, que consegue minimizar e/ou melhorar os diversos sinais e sintomas que os indivíduos que passam ou passaram pelo tratamento oncológico (seja ele cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico) podem apresentar.

Algumas das mais comuns disfunções e incapacidades decorrentes do tratamento do câncer são: fadiga, fraqueza muscular, diminuição da amplitude de movimento, alterações posturais, alterações funcionais e redução da qualidade de vida. Dentre as várias modalidades de exercícios que podem ser realizados por pacientes com câncer, o método Pilates está aumentando sua popularidade.

Inicialmente denominado de "Contrologia", o método Pilates é uma técnica de exercícios físicos, criada na década de 1920 pelo alemão Joseph Pilates, que tem como principal objetivo o desenvolvimento do controle corporal e mental. O Pilates respeita a individualidade, possibilitando a prática por diferentes tipos de pessoas, independente de sua condição física, e por isso tem sido tão bem aceito na oncologia, conquistando a cada dia mais praticantes.

Os exercícios de Pilates são realizados nos aparelhos (Pilates Studio) ou no solo (Mat Pilates), e podem ser associados ao uso de acessórios como faixas elásticas e bolas, que facilitam ou dificultam a execução dos movimentos, de acordo com o objetivo de cada exercício. Dentre os vários benefícios que o treinamento com o Pilates pode trazer, alguns são:

• Aumento da força e resistência muscular;
• Melhora do alongamento e flexibilidade;
• Melhora da amplitude de movimento;
• Melhora do equilíbrio e coordenação motora;
• Melhora da postura;
• Melhora da oxigenação e circulação sanguínea;
• Redução de dores; Melhora da capacidade funcional;
• Aumento da qualidade de vida.

O Fisioterapeuta é um dos profissionais da área da saúde que está habilitado para atuar com o método Pilates no Brasil.

No caso de pacientes com câncer que queiram praticar Pilates, o mais indicado é que procurem um Fisioterapeuta com experiência no atendimento a pacientes oncológicos, e, se possível, que este profissional tenha especialização na área de oncologia.

É primordial que antes do início das sessões de Pilates seja realizada uma Avaliação Fisioterapêutica, que visa identificar as possíveis disfunções e incapacidades decorrentes do tratamento oncológico, traçar os objetivos a serem alcançados e selecionar os principais exercícios que serão utilizados para atingi-los.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS AVANÇADAS: PRVC e APRV.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS AVANÇADAS: PRVC e APRV. 

Viviane Mikaela

Coordenador da pós graduação: Daniel Xavier

Com a introdução e a evolução dos microprocessadores nos ventiladores mecânicos, a possibilidade de sofisticar modos básicos de ventilação mecânica tornou-se enorme, permitindo que novos métodos fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limitações presentes e associar métodos básicos de ventilação mecânica. Nem todos os incrementos nos modos ventilatórios são necessariamente avanços e ainda existe pouca evidência quanto à eficácia e segurança de alguns desses novos métodos.

A escolha do modo ventilatório deve ser baseada em função da gravidade do paciente. Para pacientes com insuficiência respiratória com assincronia, uma mudança de modo ventilatório pode ser uma alternativa. Nos últimos anos, houve um aumento significativo do numero e da complexidade dos modos ventilatórios. Apesar de sua crescente disponibilidade, o impacto clínico da utilização desses novos modos ainda é pouco estudado.

PRVC – VOLUME CONTROLADO COM PRESSÃO REGULADA (pressure – regulated volume – control).

É um modo ventilátorio ciclado a tempo e limitado à pressão que utiliza o volume corrente como feedback. A cada ciclo, o ventilador reajusta o limite de pressão, baseado no volume corrente prévio, até alcançar o volume corrente alvo ajustado pelo operador. 

 Nos próximos ciclos a ventilação é distribuída com limite de pressão (pressão de platô calculada na primeira ventilação) e ciclada a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de pressão (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme o volume corrente distribuído no ciclo prévio até alcançar o volume corrente indicado pelo operador. O limite de pressão máximo é 5 cmH2O abaixo do limite de pressão indicado pelo operador.

• Vantagens: permite os volumes minuto e corrente constantes com o controle da pressão, além de reduzir automaticamente o limite de pressão conforme a mecânica do sistema respiratório melhore ou o esforço do paciente aumente.

• Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o volume corrente, pois este será um dos responsáveis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador. Em modos assistidos, conforme aumente a demanda do paciente, a pressão pode se reduzir, reduzindo o suporte ao paciente. A redução da pressão também pode diminuir a pressão média de vias aéreas, reduzindo a oxigenação.

APRV – VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA (airway pressure – release ventilation).

O modo ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas é limitado à pressão e ciclado a tempo, sendo considerado um modo espontâneo.

O operador ajusta a pressão superior (PEEPhigh) e a inferior (PEEPlow) e a relação PEEPhigh: PEEPlow, bem como a freqüência de alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo obrigatoriamente o tempo em PEEPhigh superior a de PEEPlow. O modo BIPAP também usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de PEEPlow mais longo que o de PEEPhigh. 

O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer dos níveis de pressão. Pode-se adicionar pressão de suporte, cujo valor será somado ao valor de PEEPlow, sendo a pressão final nas vias aéreas (Paw) a soma de PSV+ PEEPlow. Se o valor de PEEPhigh for inferior ao valor de PSV + PEEPlow, durante a PEEPhigh, o ventilador apenas complementa o valor de PSV para atingir o mesmo valor de Paw medido durante a PEEPlow com PSV.

Utilizar o APRV quando houver necessidade de manutenção da ventilação espontânea, do recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e de redução do espaço morto e da assincronia. Pode ser usado em pacientes com SDRA como estratégia protetora, desde que gere baixos volumes correntes.

Cuidado com a regulagem da alternância entre os níveis de pressão, pois o volume – minuto nesse modo é a soma dos VC obtidos, quando alterna – se as pressões mais o VC do paciente (com ou sem pressão de suporte).

Drenagem Linfática aumenta o risco de metástase?

“Um dos grandes receios que ainda alguns profissionais tem em relação ao atendimento do paciente com câncer é que a realização de técnicas de massagem ou drenagem linfática manual possa acelerar ou permitir que o câncer se espalhe para uma região distante do tumor primário, condição chamada de metástase, seria isso possível?

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de massagem  realizada com pressões suaves e como o próprio nome diz, as mãos do terapeuta seguem as vias linfáticas do corpo, assim favorecendo o deslocamento dos líquidos acumulados nos tecidos.

Em pacientes oncológicos, principalmente os que realizaram cirurgias que necessitam da abordagem e/ou remoção dos gânglios linfáticos, a DLM faz parte da Terapia Descongestiva Complexa, que atualmente é gold standard para o tratamento do linfedema (inchaço), que é uma complicação comum nesses pacientes.

O que acontece é que associar a DLM ao maior risco de metastase é um grande MITO, que pode ser desmistificado ao se conhecer um pouco mais sobre a bases genéticas da oncologia. Para que um câncer possa evoluir é necessário um “microambiente ótimo”, que depende da biologia do tumor e não de fatores anatômicos. 

Assim os rumores que o estímulo do fluxo linfático através da drenagem linfática manual permita que células malignas se espalhem ou contribua para progressão da doença esta infundada.

O que deve chamar a atenção para aplicação da técnica são as particularidades que envolvem o paciente com câncer, necessitando que cuidados sejam tomados para que os benefícios da sua aplicação sejam alcançados.

O primeiro ponto de fundamental importância é que a DLM seja realizada por um fisioterapeuta com conhecimento nas áreas da oncologia e/ou linfologia e que seja realizada uma avaliação médica e fisioterapêutica detalhada antes que o tratamento seja iniciado, pois para indicação da DLM é preciso levar em consideração: 

• Tipo de câncer e estadiamento
• Comprometimento hematológico
• Tratamentos anti-neoplásicos em andamento
• Período de remissão ou tempo livre da doença
• Contraindicações da DLM (exemplos: processos inflamatórios e infecciosos agudos, insuficiência renal ou cardíaca descompensada, alterações sensitivas importante, doença ou invasão ganglionar, plaquetopenia, trombose não tratada).

O tempo inteiro nosso corpo está promovendo estimulo ao sistema linfático, como através das contrações musculares, respiração por exemplo, desta forma, sendo o estimulo manual através de pressões suave comprovadamente incapaz de aumentar o risco de recidiva (que a doença volte) como apresentado em diversos estudos. Em um estudo publicado no Journal of Phlebology and Lymphology (2009), ao avaliar 49 pacientes oncológicos com linfedema tratados com DLM, bandagens e exercícios, concluíram que a DLM associada ao tratamento do linfedema não agravou o risco de metástase no grupo estudado.

Por tanto, a drenagem linfática pode ser realizada em pacientes com câncer em diferentes fases da doença, porém é preciso que os riscos e benefícios sejam levados em consideração, sempre excluindo a presença das contra-indicações, deve-se considerar que cada paciente é único e cada caso e situação deve ser avaliada particularmente, para que se possa escolher a melhor estratégia de tratamento.

IMPORTANTE! DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NÃO (DEVE) CAUSA DOR NEM HEMATOMAS!

Como vimos, muitos mitos devem ser quebrados, e, particularidades do paciente Oncológico devem ser amplamente conhecidas pelo profissional que se propõem a atendê-lo, há muita responsabilidade na condução deste paciente tão particular.

Fonte: www.bioonco.com.br

Manovacuometria

Manovacuometria

Através do manovacuômetro pode-se determinar com ótima precisão as alterações na musculatura respiratória, pois permite a mensuração da força da musculatura inspiratória e a força da musculatura expiratória, determinada pela pressão negativa e pressão positiva. A mensuração da força dos músculos respiratórios tem inúmeras aplicações, como: diagnosticar insuficiência respiratória por falência muscular; diagnosticar fraqueza, fadiga e/ou falência muscular respiratória; auxiliar na elaboração de protocolos terapêuticos, entre outras funções. (ROBACHER, s.d).

É necessário que no circuito entre a boca e o manovacuômetro, haja um pequeno orifício para permitir obtenção de um fluxo inspiratório, ou expiratório mantendo a glote aberta de modo que a pressão medida traduza a pressão intratorácica gerada pela contração da musculatura inspiratória ou expiratória e não, meramente a pressão dentro da cavidade oral (DIAS et al., 2001).

Mensuração da PImáx

Pede-se para que o paciente realize uma expiração máxima, ou seja, até o volume residual (VR), nesse momento o técnico oclui o orifício do dispositivo. Em seguida, o paciente realiza um esforço inspiratório máximo contra a via aérea ocluída5,8. O paciente deve manter a pressão inspiratória por no mí- nimo 1,5 segundos e a maior pressão negativa sustentada por no mínimo um segundo deve ser registrada.

Mensuração da PEmáx 

O paciente é instruído a realizar uma inspiração máxima até o nível da capacidade pulmonar total, em seguida, deve efetuar um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída. Utilizamos as mesmas regras empregadas para a medida da PImáx.

São realizadas 3 (três) repetições em cada variável do teste onde as 3 devem ser aceitáveis (sem vazamentos). De cada manobra anota-se o resultado onde no final da avaliação é considerado o maior valor alcançado para a avaliação (nunca o último deve ser o maior). O valor da PIMÁX é expresso em cm de água (cmH²O), precedido por um sinal negativo e o valor da PEMÁX da mesma maneira, porém procedido por um sinal positivo.

Ambas as manobras também podem ser efetuadas com os indivíduos em decúbito dorsal e em decúbito lateral direito e esquerdo, sendo posicionado um travesseiro a baixo da cabeça do paciente para manter o pescoço relaxado e sem curvatura anormal, tronco alinhado com a cabeça, braços relaxados.

Valores normais

PImax: -90 a -120 cmH2O
PEmax: 100 a 150 cmH2O

Considerar para PImax

Fraqueza Muscular:  Pimáx: -40 a –75cmH2O
Fadiga Muscular: Pimáx: < -40cmH2O
Falência Muscular: Pimáx: < -20cmH2O
Treino da musculatura Ventilatória

O treinamento da musculatura respiratória tem como função habilitar músculos específicos a realizarem com maior facilidade suas funções, objetivando tanto força quanto endurance. (COSTA ,2009; SARMENTO, 2009).

Durante o treinamento dos músculos respiratórios, inicia-se com uma carga de 40 a 60% da PImax, se o objetivo for endurance, ,utilizam-se cargas menores com numero de repetições maiores, e se for para ganho de força, cargas maiores com repetições menores (COSTA,2009; SARMENTO,2009).
O treinamento pode incluir de duas a três sessões por dia, e cada série de exercício com número de repetições em torno de 10 ou limitada a tempo. Vale ressaltar que a carga é ajustada na mola do Threshold.