quarta-feira, 6 de dezembro de 2017

Teste Time Up and Go e Teste Time Up and Go

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE – IAPESPÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIÁTRICO E NEONATAL


Pós Graduanda: Lucimar Costa
Coordenador: Daniel Xavier

Teste Time Up and Go

       

O teste time up and go (TUG) é um instrumento utilizado em pesquisas, clinicas por ser de fácil aplicabilidade, para avaliar o risco de quedas, a mobilidade e o equilíbrio corporal estático e dinâmico de idosos. Nele é criado um risco de queda facilitado pelo levantar, caminhar, girar o corpo e sentar; movimentos que são solicitados na realização do teste. Com o objetivo de avaliar o equilíbrio sentado, transferências de sentado para em pé, estabilidade na deambulação e mudança de curso da marcha sem utilização de estratégias compensatórias.

Na execução do TUG é solicitado ao paciente que se levante de uma cadeira sem braço, calçando seu próprio calçado ou não, deambule por 3 metros, faça um giro de 180°, retorne e sente-se na mesma cadeira. O paciente é instruído previamente de como realizar o teste, a caminhar na sua velocidade e passos habitual, além do examinador acompanha-lo durante todo o exame para sua segurança. O tempo de realização dessa tarefa é cronometrado a partir de momento em que o paciente desencosta a coluna da cadeira e parado quando retorna a encostar.

            Os resultados indicam: TUG até 10 segundos – indivíduos independentes, sem alterações de equilíbrio e com baixo risco de quedas; TUG entre 11 a 20 segundos – indivíduos independentes, com razoável equilíbrio e velocidade de marcha e médio risco de quedas; TUG maior que 20 segundos – indivíduos com necessidade de intervenção, dificuldades para as tarefas de vida diárias que exigem equilíbrio, velocidade da marcha e capacidade funcional; TUG maior que 30 segundos – indivíduos dependentes em atividades de vida diárias (AVD’S), com mobilidade alterada e com riscos de cair.



Teste de caminhada de 6 minutos

Considerado um teste submáximo por o consumo de oxigênio atingir o platô, mas não chegar ao valor máximo; o teste de caminhada de seis minutos (TC6) é usado para avaliar a resposta de um paciente ao exercício e sua capacidade funcional, possibilitando uma análise global dos sistemas respiratórios, cardíaco e metabólico. As principais vantagens do TC6 são sua simplicidade e necessidade de equipamentos mínimos para a execução, além do fato de que sinais e sintomas vitais podem ser medidos durante o teste. Tratando de um teste barato e de ampla reprodutibilidade já que caminhar é uma atividade de vida diária (AVD), que quase todos os pacientes são aptos de efetuar, com exceção dos pacientes que são mais atingidos por alguma doença.

            De acordo com a American Thoracic Society (ATS), a indicação mais precisa para a realização do TC6 é a presença de doença pulmonar ou cardíaca leve ou moderada, nas quais o teste é usado para medir a resposta ao tratamento e predizer a morbidade e mortalidade (Morales-Blanhir, etal.,2011). Nas contra-indicações absolutas esta presente a angina instável e o infarto agudo do miocárdio recente. Ja nas contra-indicações relativas encontra-se a freqüência cardíaca de repouso maior que 120 bpm, a pressão arterial sistólica maior que 180mmHg, pressão arterial diastólica maior que 100 mmHg. Além disso, antes da realização do teste, deve ser investigada a presença de arritmias graves nos últimos seis meses (Britto e Sousa, 2017).

Antes da realização do teste o paciente devera esta em repouso por no mínimo 10 minutos, nesse período deve ser feita a coleta de dados da pressão arterial, oximetria de pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória e nível de dispneia por meio da escala de Borg modificado. Deve-se também registrar esses dados durante e após o teste. Para execução do TC6 é necessária uma pista ou corredor com no mínimo 30 metros, sem fluxo de pessoas, onde o paciente devera caminhar em ritmo próprio e rápido, porem sem correr por 6 minutos. O avaliador não precisará caminhar junto com o paciente, somente se for necessário. Deve ser efetuado um treinamento prévio onde será realizado dois testes com intervalos de 15 minutos no mínimo para descanso, visando eliminar o efeito aprendizado e assegurar a reprodutibilidade do exame; caso ocorra uma diferença superior a 10% da distância caminhada entre as duas repetições terá que ser feito um terceiro teste. Durante o exame deve ser utilizado a cada minuto frases de incentivo padronizadas. Caso a oximetria de pulso apresente valores abaixo de 85% deve ser interrompido o exame e instituída a oxigenoterapia. Passado os 6 minutos o teste é finalizado e os dados vitais registrados no inicio deverão ser novamente avaliados e será calculada a distância percorrida pelo paciente.

Para cálcular o valor esperado ou de referência, para a distância no TC6, as equações propostas por Enright e Sherril, é a mas utilizada para determinar o percentual do previsto para cada teste executado pelo paciente: 

Homens: distância TC6 (m) = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309m.
Mulheres: distância TC6 (m) = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667m.

Embora não seja necessária a presença de um medico no local da realização do exame. Faz-se essencial que esse local tenha acesso imediato a equipamentos de emergência pois os pacientes podem ter problemas cardiovascular. Além  de que o técnico que aplique o teste seja certificado em ressuscitação cardiopulmonar ou tenha acesso rápido a um telefone ou outros meios de comunicação para conseguir ajuda.



Referências Bibliográficas:.

1.     Almeida, Sionara Tamanini de, et al. "Análise de fatores extrínsecos e intrínsecos que predispõem a quedas em idosos." Rev Assoc Med Bras (2012): 427-433.

2.     Britto, Raquel Rodrigues, and Lidiane Aparecida Pereira de Sousa. "Teste de caminhada de seis minutos uma normatização brasileira." Fisioterapia em movimento 19.4 (2017).

3.     Bretan, Onivaldo, et al. "Risco de queda em idosos da comunidade: avaliação com o teste Timed up and go." Brazilian Journal of otorhinolaryngology 79.1 (2013).

4.     Cavallazzi, Tatiane G., et al. "Avaliação do uso da Escala Modificada de Borg na crise asmática." Acta Paulista de Enfermagem 18.1 (2005).

5.     de Lima Paula, Fátima, Edmundo de Drummond Alves Junior, and Hugo Prata. "TESTE TIMED “UP AND GO”: uma comparação entre valores obtidos em ambiente fechado e aberto." Fisioterapia em Movimento 20.4 (2017).

6.     Fernandes, Pâmela Matias, et al. "Teste de Caminhada de Seis Minutos: avaliação da capacidade funcional de indivíduos sedentários." Rev Bras Cardiol 25.3 (2012): 185-191.

7.     Lopes, Kedma Teixeira, et al. "Prevalência do medo de cair em uma população de idosos da comunidade e sua correlação com mobilidade, equilíbrio dinâmico, risco e histórico de quedas." Brazilian Journal of Physical Therapy/Revista Brasileira de Fisioterapia 13.3 (2009).

8.     Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, et al. "Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar." Jornal Brasileiro de Pneumologia 37.1 (2011): 110-117.


9.     Moreira, Maria Auxiliadora Carmo, Maria Rosedália de Moraes, and Rogério Tannus. "Teste da caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação." J Pneumol 27.6 (2001): 295-300.

quinta-feira, 30 de novembro de 2017

Escalas oncológicas para melhora da qualidade de vida

Resenha Critica 


Tema: Escalas oncológicas para melhora da qualidade de vida

Professor: Daniel Xavier
Aluna: Andreza Gomes da Silva

As UTIs e o gerenciamento de equipe multidisciplinar evoluíram de forma que melhorassem a sobrevivência de pacientes criticamente doentes (Gosselink R, et al, 2008); (Fan E, 2012 Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients) 
Entretanto os pacientes ainda sofrem perdas funcionais após a internação de nas UTIs.(Schweickert WD, Kress JP, 2011). Devido à doença de base, medicamentos e dispositivos utilizados na UTI, os pacientes passam por um longo período de imobilização no leito, levando a piora física e perda de funcionalidade. (Li Z, et al, 2013)

Após a alta hospitalar, os pacientes apresentam comprometimento funcional  e  consequentemente diminuição da qualidade de vida, atribuída à fraqueza proximal, perda de massa muscular e fadiga. (Herridge MS, 2003) 

Mesmo após cinco anos da alta hospitalar, os pacientes ainda relatam diminuição da capacidade para realizar exercícios que necessitam de um desempenho maior de força, isso uma vez comparado com sua condição antes da doença crítica. (Herridge MS, 2011)

Os atuais métodos terapêuticos para o tratamento das neoplasias malignas incluem as ressecções cirúrgicas, a radioterapia, a quimioterapia e a hormonoterapia. Esses tratamentos são de fato efetivos na remoção e ataque as células malignas, entretanto sabe-se que algumas dessas intervenções também afetam células de tecidos saudáveis, proporcionando ao paciente efeitos deletérios que podem levar a debilitações agudas e crônicas em função da citotoxicidade. Essas debilitações incluem uma redução na capacidade cardioventilatoria, bem como outras questões relacionadas a diminuição dos níveis de função física. De acordo com National Cancer Institute a sensação de fadiga é experimentada por 72% a 95% de todos os pacientes oncológicos durante e após o tratamento. (Seixas RJ et al, 2010)

Entre outras queixas descritas, também estão presentes a redução de força  muscular e a dor. Dessa forma a qualidade de vida inclui a habilidade de realizar as atividades diárias e controle dos sintomas relacionados a doença e/ou tratamento, os fatores anteriormente mencionados  exercem um forte impacto sobre a qualidade de vida dos mesmos. (Seixas RJ et al, 2010)

Tais fatores que contribuem para um aumento de desfechos clínicos negativos para os pacientes oncológicos, onde a importância da avaliação da funcionalidade dos mesmos se faz perceptível. Através de escalas e questionários que mensurem o quanto funcional se encontra o sistema como um todo, uma vez que reflete na qualidade de vida.

Castro-Avila et al (2015) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise   onde as pesquisas de ensaios clínicos randomizados e não randomizados de reabilitação foram pesquisados: Medline, Embase, Cinalh, PEDro, Cochrane Library, AMED, ISI web of science, Scielo, LILACS e vários registros de ensaios clínicos. Os resultados foram selecionados por dois revisores independentes. O resultado primário foi o estado funcional. Os resultados secundários foram a capacidade de caminhada, força muscular, qualidade de vida e utilização da saúde. A extração de dados e a avaliação da qualidade metodológica utilizando a escala PEDro foram realizadas pelo revisor principal e verificadas por outros dois revisores. Os autores de estudos relevantes foram contatados para obter dados faltantes.

Foram realizadas intervenções fisioterapêuticas tais como: primeiro de forma assistida com o exercício na cama, progredindo para se sentar beira leito, depois a transição de sessão para a posição ortostática para finalmente alcançar a deambulação assistida ou independente. E como meio de mensuração o resultado primário foi uma medida do estado funcional na UTI, utilizando instrumentos que avaliam a função corporal durante tarefas funcionais: medida de independência funcional (FIM), índice Barthel, atividades Katz da vida diária ou Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT). Os resultados secundários foram: capacidade de caminhar, teste de caminhada de 6 minutos (6MWT), força muscular , MRC, força do punho, dinamometria portátil. Para mensurar a qualidade de vida foram utilizadas: Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36) ou qualidade de vida europeia 5 domínios (EQ-5D), duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e tempo de reabilitação após a alta hospitalar. Quando disponíveis, esses dados foram coletados na avaliação inicial, na UTI e alta hospitalar, e aos três, seis e doze meses após a alta hospitalar.

Segundo Aaron Thrush et al (2012), em seu estudo prospectivo de coorte, onde os dados foram coletados prospectivamente de um Long-term acute care hospitals (LTACH) com 38 camas nos Estados Unidos durante o período de 8 meses a partir de setembro de 2010. O status funcional foi avaliado usando o FSS-UTI dentro de 4 dias após a admissão e a cada 2 semanas até a alta. O FSS-ICU consiste em 5 categorias: rolamento, transferências supina-para-sentar, assentos não suportados, transferências sentado e em ortostatismo para que fosse possível a deambulação. Cada categoria foi classificada de 0 a 7, com um máximo acumulado de FSS-ICU de 35.

Os resultados apontaram uma publicação recente que demonstrou sucesso com a Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-UCI), em uma pequena amostra de pacientes em uma UTI médica. A FSS-ICU contém 2 tarefas funcionais da medida de independência funcional (FIM) e 3 tarefas adicionais que são relevantes e viáveis para executar na configuração da UTI. Todas as 5 tarefas funcionais são avaliadas usando o sistema de pontuação de 7 pontos da medida de independência funcional (FIM), com pontuações mais altas que indicam maior função. Sendo assim Zanni e colegas usaram o FSS-UCI para descrever as deficiências dos pacientes que receberam serviços de terapia nas UTIs. 

Outro estudo M Parry et al, (2012), descreve que embora haja 26 medidas funcionais para uso em pacientes críticos, atualmente existem apenas seis medidas funcionais publicadas que foram desenvolvidas especificamente para a configuração da UTI e foram submetidas a avaliação clinimétrica. Essas medidas são Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s), Chelsea Critical Care Physical Assessment tool (CPAx), Perme mobility scale ,  Optimal Mobilization Score (SOMS), ICU Mobility Scale (IMS) e a Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU). Até à data, os estudos de propriedades clinimétricas foram limitados principalmente a um único componente, como testes de confiabilidade. As escalas Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s) e Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU) apresentaram melhores resultados quando comparadas com a ICU Mobility Scale (IMS) neste estudo.

Em seu estudo observacional, descritivo e transversal, realizado entre os meses de Março e Junho de 2009, Seixas RJ et al (2010),  utilizaram para a avaliação da qualidade de vida os questionários: European Organisation for Research and Treatment of Câncer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30), especifico para pacientes oncológicos, validado para a língua portuguesa. Esse é composto por 30 itens divididos em cinco escalas funcionais (física, cognitiva, emocional, social e capacidade de realizar tarefas diárias relacionadas ao papel funcional), três escalas de sintomas (fadiga, náuseas e dor), seis itens individuais e duas perguntas sobre o estado geral de saúde. Os resultados do questionário, agrupados nas respectivas escalas, são expressos em pontuação que varia de 0 a 100. Para as cinco escalas funcionais e para o estado geral de saúde, um escore maior representa um estado de maior funcionalidade. Já para as três escalas de sintomas, um
escore maior representa  maior nível de sintomatologia ou problemas.(Seixas RJ et al, 2010)

Para a avaliação da realização de atividade física, foi utilizado o questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) validado para a língua portuguesa. Esse questionário é constituído por seis questões que se referem ao tempo gasto com atividade física na ultima semana, englobando as atividades no trabalho, lazer, esporte ou outras atividades. Os resultados são expressos pelos equivalentes metabólicos (METs) realizados na semana. No presente estudo, optou-se por agrupar os indivíduos em duas categorias, de acordo com a sua pontuação final no IPAQ: maior do que 297 METs – o que equivale a se o paciente tivesse realizado caminhadas de 30 minutos três vezes na semana - e menor do que 297 METs. (Seixas RJ et al, 2010)

A aplicação dos questionários foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador, na sala de quimioterapia, enquanto o paciente realizava a sua sessão habitual. Seu preenchimento durou em torno de 20 minutos e se deu por meio de entrevista, a fim de poder incluir no estudo pacientes não alfabetizados. Todos os pacientes foram entrevistados nas mesmas condições. (Seixas RJ et al, 2010)
                                   
Portanto, com os devidos estudos apresentados, há a existência de escalas que avaliam a funcionalidade dos pacientes nas UTIs como um todo não necessariamente voltadas para os pacientes oncológicos propriamente dito. Uma vez que a qualidade de vida pode ser determinada por diversos fatores como doença de base, meios de intervenção que refletem na funcionalidade do sistema. Os meios aqui citados podem ser incluídos como forma de mensuração da funcionalidade e como meio de mensuração da qualidade de forma secundária pois o quanto mais funcional o paciente oncológico se encontrar consequentemente a qualidade de vida será maior. Como instrumento de mensuração da qualidade de vida o European Organisation for Research and Treatment of Câncer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30), se apresenta mais completo e voltado especificamente para os pacientes oncológicos, uma vez que  avalia  função física, cognitiva, emocional, social e capacidade de realizar tarefas diárias, possui  três escalas de sintomas fadiga, náuseas e dor e seis itens individuais e duas perguntas sobre o estado geral de saúde.

Referências 

Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. (2008) Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med 34: 1188–1199. doi: 10.1007/s00134-008-1026-7 PubMed
Fan E (2012) Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Respir Care 57: 933–946. doi: 10.4187/respcare.01634 PubMed
Schweickert WD, Kress JP (2011) Implementing early mobilization interventions in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 140: 1612–1617. doi: 10.1378/chest.10-2829 PubMed
Li Z, Peng X, Zhu B, Zhang Y, Xi X (2013) Active Mobilization for Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 94: 551–561. doi: 10.1016/j.apmr.2012.10.023 PubMed
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al. (2003) One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 348: 683–693. PubMed
Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, et al. (2011) Functional Disability 5 Years after Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 364: 1293–1304. doi: 10.1056/NEJMoa1011802 PubMed
Ana Cristina Castro-Avila, Pamela Serón, Eddy Fan, Mónica Gaete, and Sharon Mickan. Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status: Systematic Review and Meta-Analysis   Published online 2015 Jul 1. doi:  10.1371/journal.pone.0130722
Aaron Thrush, Melanie Rozek, Jennifer L. Dekerlegand. The Clinical Utility of the Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU) at a Long-Term Acute Care Hospital: A Prospective Cohort Study Physical Therapy, Volume 92, Issue 12, 1 December 2012, Pages 1536–1545, https://doi.org/10.2522/ptj.20110412   
Enrique Calvo-Ayala, MD, Babar A. Khan, MD,  Mark O. Farber, MD, FCCP, E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCP, and Malaz A. Boustani, MD, MPH. Interventions to Improve the Physical Function of ICU Survivors A Systematic Review. Published online 2013 Aug 15. doi:  10.1378/chest.13-0779
Selina M Parry, Linda Denehy, Lisa J Beach, Sue Berney, Hannah C Williamson, and Catherine L Granger. Functional outcomes in ICU – what should we be using? - an observational study. Published online 2015 Mar 29. doi:  10.1186/s13054-015-0829-5
Seixas RJ, Kessler A, Frison. Atividade Física e Qualidade de Vida em Pacientes Oncológicos durante o Período de Tratamento Quimioterápico. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(3): 321-330








segunda-feira, 27 de novembro de 2017

ESCALAS DE FUNCIONALIDADE PERMESCORE E PFIT

ESCALAS DE FUNCIONALIDADE PERMESCORE E PFIT


Aluna: Luciana Pereira de Alcântara Melo.
Coordenador: Daniel Xavier

Possuem um fator em comum: servem de marcadores e são ferramentas para avaliação da funcionalidade de pacientes internados na Unidade de Tratamento Intensivo.

Perme Intensive Care Unit Mobility Score – PERMESCORE

É uma escala que mede a condição de mobilidade do paciente internado na UTI. Nessa escala, uma pontuação elevada indica alta mobilidade e menor necessidade de assistência e uma baixa pontuação indica baixa mobilidade e maior necessidade de assistência.

A perme possui 7 categorias com um total de 15 itens a serem avaliados, com pontuação que varia de 0 a 32 pontos.

Status mental, se propõe a verificar se os pacientes são hábeis em obedecer a comandos, o que é de extrema importância para a execução de exercícios;

Possíveis barreiras, são verificados os dispositivos que podem impossibilitar a mobilização como tubos, cateteres, dor, uso de medicamentos vasopressores, entre outros;

Força, é avaliada a Força Funcional, em Membros Superiores e Inferiores bilateralmente, verificando a capacidade de realização de Flexão de quadril acima de 20º com joelho estendido, com o paciente em DD e realização de Flexão de ombros acima de 45º com cotovelos estendidos;

Mobilidade no leito, se refere a capacidade de se transferir de DD para sentado (Não realiza ou total assistência, realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda) e manutenção da posição sentada na beira do leito (Não realiza ou total assistência, realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda);

Transferências, se avalia a capacidade de sentado para em pé, Ortostatismo e Transferência do leito para a Poltrona, assim como na categoria mobilidade, os níveis de assistência avaliados são os mesmos;

Marcha como capacidade de deambular (ou não) com muita, moderada ou pouca assistência;

Endurance como a capacidade de dar uma certa quantidade de passos em 2 minutos.


Physical Function Intensive Care Test – PFIT

(Teste de Função Física em Terapia Intensiva)

É útil tanto para avaliar quanto para prescrever exercícios físicos e/ou progredir a terapêutica do paciente, além de ser de fácil aplicação.

O teste tem quatro itens que são avaliados:

De sentado para em pé: Com os pacientes na poltrona, é avaliado a necessidade de ajuda por uma ou duas pessoas, para o paciente ficar de pé (0-3, sendo 0= não realiza mesmo com auxílio de duas pessoas e 3= sem ajuda);

Cadência em Marcha Estacionária: Número máximo de passos possível sem tempo limite. Avaliado a cadência (0-3, sendo 0= nenhum passo e 3= Acima de 80 passos/min.;

Força de Extensores de Joelho: Utilizado a Avaliação de Oxford, neste teste (0= Grau 0, 1 e 2 e 3= Grau 5);

Flexores de Ombro: Utilizado a Avaliação de Oxford, neste teste (0= Grau 0, 1 e 2 e 3= Grau 5).

Após a avaliação se tem um escore de zero a doze (original) ou zero a 10 (modificada), quanto maior o escore na admissão, maior será a chance de alta e menor tempo de internação.


ARTIGOS CONSULTADOS


KAWAGUCHI, Yurika Maria Fogaça et al. Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 42, n. 6, p. 429-434, dez. 2016. Disponível em . acessos em 23 nov. 2017.

KAWAGUCHI, Yurika Maria Fogaça. Validação cultural e confiabilidade das versões em português das escalas de mobilidade na UTI: Perme Intensive Care Unit Mobility Score e Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS). 2017. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017. Disponível em: . Acesso em: 2017-11-23.

Perme C, Nawa RK, Winkelman C, Masud F. A. Tool to Assess Mobility Status in Critically Ill Patients: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score.Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(1):41-9.

Skinner EH, Berney S, Warrillow S, Denehy L. Development of a physical function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training protocol for use in intensive care unit. Crit Care and Resusc. 2009;11(2):110-115

quinta-feira, 23 de novembro de 2017

Protocolo de Fisioterapia Respiratória segundo a European Respiratory Society e European Society of Intensive Care Medicine Task Force

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE - IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL


Sabrina Iwata Pinheiro.
Coordenador: Daniel Xavier.

Protocolo de Fisioterapia Respiratória


Este protocolo é baseado nas recomendações  da European Respiratory Society e European Society of Intensive Care Medicine Task Force, na ausência de ensaios controlados randomizados, outras formas de evidência (parecer de especialistas, relatos de caso, estudos abertos) também são úteis para fornecer respostas e identificar as áreas em que é necessária mais pesquisas para fortalecer e avançar essa base de evidências. 


     As evidências para a realização do protocolo foram divididas em categorias:

A - A categoria A exige um número substancial de estudos envolvendo um número substancial de participantes. 
B -  A categoria B pertence quando existem poucos ensaios randomizados, eles são de tamanho pequeno ou foram realizados em uma população que difere da população-alvo da recomendação, ou os resultados são algo inconsistentes. 
C - A evidência é de resultados de ensaios não controlados ou não randomizados ou de estudos observacionais. 
D - O Consenso do Painel baseia-se em evidências fisiológicas e experiência ou conhecimento clínico que não atende aos critérios acima listado. 

       O imobilismo prolongado, resulta em profunda falta de condicionamento físico e disfunção do sistema respiratório, cardiovascular, musculoesquelético, endócrino e neurológico. Atrofia muscular, sepse, desenvolvimento de neuromiopatias, contribuindo para falha do desmame. 

      O termo insuficiência respiratória, em medicina, é usado para descrever a troca inadequada de gases pelo sistema respiratório, resultando numa incapacidade de manter os níveis de oxigênio e dióxido de carbono arteriais dentro dos níveis normais. A baixa oxigenação é denominada como hipoxemia e o aumento dos níveis sanguíneos de dióxido de carbono denomina-se hipercapnia.

Tipo I Tipo II    
Hipoxêmica Hipercapnica    
PaO2 < 60 mmHg PaO2 normal ou baixa    
PaCO2 normal ou baixa PaCo2 > 45 mmHg    
Efeito Shunt Efeito Espaço Morto    
Distúrbio Alveolocapilar Distúrbio de Ventilação  

Causas de necessidade de suporte ventilatório ou falha de desmame:

Redução da capacidade da bomba ventilatória resultados de: 
 * Fraqueza muscular, fatores como: 
- inatividade, redução da função neuromuscular, por exemplo: miastenia gravis. 
- drogas, desnutrição, pH alterado, hipoxemia, neuropatia. 
- unidade respiratória reduzida. 
- disfunção do sistema nervoso central. 
 Aumento da carga bomba ventilatória resultados de: 
 diminuição da comormidade 
 atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, edema pulmonar 
 hiperinsuflação e peep intrínseco (PEEPi) 
 obstrução das vias aéreas 
 broncoespasmo, inflamação das vias aéreas, obstrução das vias aéreas superiores, secreções excessivas das vias aéreas 


Eficácia da fisioterapia em condições pulmonares específicas relacionadas a doenças críticas: 


Atelectasias – É recorrentes em pacientes que estão muito tempo acamados e sedados. Stiller e colaboradores examinaram os componentes e, embora as dimensões das amostras eram pequenos, MHI e aspiração foram encontrados para ser igualmente eficazes tanto com drenagem postural tradicional ou drenagem postural modificado (lado encontra-se com o superior de pulmão afetado). A vibração da parede do tórax não forneceu nenhum benefício adicional. A fisioterapia respiratória para além rotina dia fisioterapia somente não conseguiu reduzir a incidência de atelectasia em pacientes cirúrgicos abdominais pós-operatórias.  CPAP  foi demonstrado ser eficaz no tratamento de atelectasia.

RECOMENDAÇÕES: 
- A fisioterapia deve ser considerada para o tratamento da atelectasia lobar aguda (nível B). 
- O tratamento da atelectasia lobar aguda e a depuração das vias aéreas devem incorporar o posicionamento do corpo e as técnicas para aumentar o volume inspiratório e aumentar a expiração forçada (nível B). 
- Se o paciente for intubado, a hiperinflação manual e a sucção são as técnicas indicadas, com o posicionado do paciente (nível B). 


Pneumonia 

     Estudos têm mostrado que a VNI reduz a incidência de pneumonia nosocomial, bem como o fornecimento de suporte ventilatório eficaz, em, por exemplo, pacientes com DPOC.  CPAP tem sido usado com sucesso em pneumonia por Pneumocystis carinii.

RECOMENDAÇÕES: 

 VNI ou CPAP podem ser utilizados para o tratamento de pacientes selecionados com pneumonia (nível B) 
 Não é possível fazer qualquer recomendação específica a favor ou contra outros tratamentos de fisioterapia para pneumonia  devido à falta de evidência em pacientes criticamente doentes. 

 Lesão pulmonar aguda, síndrome de dificuldade respiratória aguda 


     A lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) estão associados a uma elevada mortalidade e maior tempo de permanência.  O posicionamento pode otimizar a oxigenação, melhorando V / Q correspondente, utilizando a gravidade dependência para aumentar o recrutamento alveolar e, mais importante, a perfusão do pulmão.  A posição específica requerida dependerá da fisiopatologia subjacente.  As melhorias foram documentadas para os pacientes com doença pulmonar unilateral quando eles estão posicionados no seu lado com o pulmão afetado superior.  MHI pode melhorar a complacência pulmonar e oxigenação no curto prazo para pacientes com LPA devido a causas não pulmonares. 
  
 RECOMENDAÇÃO: 
 O posicionamento pode ser utilizada na doença pulmonar unilateral e SARA para otimizar V correspondente / Q e oxigenação, mas devem ser utilizadas com cautela, uma vez uma positiva  O impacto na sobrevivência não foi demonstrado (nível A). 
 A hiperinsuflação manual pode ser indicada em pacientes com causas não pulmonares de SARA (nível C). 
 Os pacientes com LPA onde desaturação precisa ser evitado, deve ser aspirada com o sistema de aspiração fechado (nível B). 
 Os pacientes com LPA com secreção nas vias aéreas deve ser aspirada com o sistema de aspiração aberta (nível B). 
 A VNI ou CPAP pode ser considerada como suporte à ventilação em pacientes selecionados com LPA (nível D). 

Lesão por inalação 

        Ventilação mecânica invasiva e umidificação do ar inspirado em conjunto com antibióticos e hidratação sistémica são tratamentos de suporte comuns para lesão por inalação.  Um único estudo mostrou que a ventilação intermitente percussiva pode diminuir a incidência de pneumonia nestes doentes.  Um estudo retrospectivo revelou menos intubação endotraqueal nos doentes tratados com IPPB ou Bi-level Pressão Positiva Airways (BiPAP). 

 RECOMENDAÇÃO: 
 A ventilação percussiva intermitente pode ser considerada como uma técnica complementar de depuração das vias aéreas (nível C). 
 BiPAP ou IPPB podem ser considerados como suporte de ventilação em pacientes selecionados com lesão por inalação (nível C). 
  

 Complicações pulmonares pós-operatórias 

A função pulmonar é adversamente afetada por cirurgia  abdominal, torácica e cirurgia cardíaca, com um padrão restritivo de disfunção pulmonar, resultando no fecho das pequenas vias aéreas, por conseguinte, um risco aumentado de atelectasia.  Dependendo da definição, a incidência de PPC varia de 3 a 90%, após cirurgia abdominal ou cardíaca grande.  A maioria dos pacientes submetidos a cirurgias maiores, por exemplo, esternotomia, toracotomia e laparotomia, se recuperam sem complicações.  Fisioterapia profilática durante a intubação e ventilação mecânica após a cirurgia cardíaca (incluindo o posicionamento, MHI e aspiração das vias aéreas), além de fisioterapia pós-extubação, conferiu nenhum benefício em comparação com a terapia de pós-extubação sozinho. Dois estudos randomizados controlados têm fornecido forte evidência que suporta o papel da fisioterapia profilática na prevenção de complicações pulmonares após a cirurgia abdominal superior.  Nestes estudos, os pacientes em grupos de controle (que não receberam fisioterapia pós-operatória) tiveram uma incidência significativamente maior de complicações pulmonares pós-operatórias do que os pacientes tratados com respiração profilática e exercícios de tosse.  No entanto, em contraste, um outro ensaio controlado randomizado envolvendo 81 pacientes após a cirurgia abdominal superior descobriram que a incidência de complicações pulmonares não foi significativamente diferente em pacientes em um grupo de controlo.   Espirometria incentivo (IS) é uma técnica utilizada na gestão de pacientes não entubados para encorajar os volumes pulmonares melhoradas e velocidades de fluxo, não foi mostrado como sendo de benefício adicional (para além mobilização inicial e a posição do corpo) na gestão de rotina de pacientes no pós-operatório.  Porque o efeito de IS depende da cooperação do paciente, pacientes criticamente doentes podem ser incapazes de realizar SI efetivamente.  VNI tem sido utilizado com sucesso para apoiar os doentes seguinte toracotomia  e alguns cirurgia do cancro. CPAP  é eficaz no tratamento de atelectasia, uma vez que aumenta a CRF e melhora a adesão, minimizando o colapso das vias aéreas pós-operatório. 

 RECOMENDAÇÕES: 

 Mobilização precoce e posicionamento do corpo na posição vertical  Após a cirurgia maior é de primordial importância aumentar o volume pulmonar e prevenir complicações pulmonares (nível B). 
 Os exercícios de respiração de rotina não devem ser usados ​​após a cirurgia de ponte de safena sem complicações (nível A) 
 A fisioterapia pós-operatória, a VNI e a CPAP devem ser instituídas se avaliadas, por exemplo, em pacientes de alto risco, em vez de serem administradas rotineiramente (nível C). 

Trauma do peito 

         Trauma no peito pode resultar em grande prejuízo para as vísceras torácica e abdominal e, juntamente com lesão da parede torácica, podem afetar adversamente a função pulmonar;  e atelectasia e pneumonia pode desenvolver-se.  Aproximadamente 60% dos pacientes com trauma no peito pode exigir intubação e ventilação mecânica e o restante pode ser controlado com alívio eficaz da dor, cuidados de enfermagem e intervenções fisioterapia, incluindo a mobilização e o posicionamento do corpo.  Fisioterapia consiste de mobilização, exercícios de respiração profunda, suporte ferida e encoraja a tosse.  A eficácia de fisioterapia em otimizar a mecânica respiratória prejudicada resultantes não tem sido amplamente estudado. 

 RECOMENDAÇÃO: 
 CPAP pode ser uma modalidade útil para ajudar a prevenir intubação e reduzir a taxa de pneumonia (nível B). 
 Fisioterapia deve ser destinado a melhorar a expansão pulmonar e troca gasosa com o posicionamento do corpo, exercícios respiratórios, tosse e mobilização precoce para pacientes com trauma torácico (nível D). 

Traqueostomia 

      A traqueostomia pode melhorar o conforto do paciente, facilitar o desmame, aumentar a mobilidade dos doentes e a eficácia da fisioterapia, e reduzir o tempo de transferência de pacientes da UTI para a enfermaria.  Se o paciente precisar de um tubo de traqueotomia semi-permanente para ventilação mecânica invasiva ou para proteger as vias aéreas, pode ser apropriado para o fisioterapeuta dar conselhos práticos e técnicos sobre os procedimentos de aspiração, cuidados com orifícios, tempo de mudanças de cânula e tempo de inflação ou deflação da bainha de proteção (ou seja, a desinsuflação durante a respiração espontânea, a inflação durante VM).  Em alguns casos, terapeutas devem estar envolvidos para treinar o paciente para recuperar a autonomia na verbalização.  O fisioterapeuta também pode desempenhar um papel importante no desmame do tubo de traqueotomia.  Avaliação da inspiratória máxima e pressões expiratórios e função pulmonar (capacidade vital, volume corrente, a frequência respiratória, tosse, pico de fluxo)  e a deglutição são necessárias antes de uma tentativa de decanulação que pode ser realizada através de um tamanho reduzido e  progressivo do diâmetro ou remoção direta do tubo. 

 Conclusão


      Recomendações para serviços, pessoal e normas para a prestação de cuidados no ambiente de cuidados intensivos são mal descritos.  A Sociedade da Força-Tarefa Critical Care Medicine sobre Diretrizes afirma que a disponibilidade de 24 horas de fisioterapia respiratória é um requisito mínimo para uma UTI, uma visão apoiada por vários outros, mas não há Consenso sobre a provisão de pessoal de fisioterapia requerida.  Em algumas configurações de UTI, são fornecidas fisioterapia com 24 horas e sete dias, enquanto que em outros, a fisioterapia é fornecida apenas parte do dia.  Dependendo da natureza do UTI, recomendações variam de um fisioterapeuta por 6 leitos de UTI  a um por 12 leitos de UTI. 

 Uma pesquisa de fisioterapeutas da UTI na Europa observou que todos os entrevistados mobilizados pacientes e 90% posicionamento do corpo utilizado. Estes valores diferem, contudo, que em comparação práticas UTI fisioterapia na Austrália, do Reino Unido, e Hong Kong, onde foram relatados mobilização e posicionamento do corpo a ser utilizado em 76, 59, e 31% de fisioterapeutas, respectivamente. Embora os resultados dessas pesquisas sugerem importantes diferenças internacionais em prática de fisioterapia em todo o mundo em relação à gestão do paciente, eles também podem refletir diferenças em coortes de pacientes (ou seja, alcance e gravidade das condições), e os níveis e padrões de cuidados em UTI geral.  Além disso, várias modalidades de tratamento discutido, tais como VNI, o posicionamento do corpo, limpeza das vias respiratórias, pode ser aplicado na prática clínica por diferentes trabalhadores de saúde (fisioterapeutas, enfermeiros, pessoal médico).  Trabalho em equipe multidisciplinar é essencial para fornecer os melhores cuidados e este deve incorporar flexibilidade na prestação de cuidados.  As diferenças entre as unidades em papel ou modelo dos profissionais de saúde podem resultar em diferentes profissionais que aplicam o tratamento. 

O objetivo da fisioterapia é retornar pacientes ao seu nível de bem-estar e os resultados funcionais são fundamentais para avaliar a concretização deste.  Pesquisas futuras precisam explorar quais medidas existentes de qualidade de vida podem ser usadas na UTI e desenvolver novas. 
 Reduzir o tempo de UTI e internação são resultados altamente consistentes com os objetivos da fisioterapia, ou seja, para explorar intervenções não invasivas de cuidado e minimizar cuidado invasivo, tanto quanto possível.  Este resultado deve ser associado com os custos de saúde reduzidos, sem dúvida, um resultado importante.  Estudos futuros da eficácia da fisioterapia precisam incluir a duração da permanência da UTI como resultado essencial, reconhecendo que essa medida será influenciada pelo atendimento prestado por outros membros da equipe. 


Referências Bibliográficas:
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               19. Chang H, Lai-Fook SJ, Domino KB, Hildebrandt J, Robertson HT, Glenny RW, Hsu JY, Lee SC, Hlastala MP (2006) Distribuição de ventilação e perfusão durante PEEP alterada no pulmão esquerdo na postura do decubitus lateral esquerdo com inalterado volume corrente em cães.  Chin J Physiol 49: 74-82 
               20. Chang H, Lai-Fook SJ, Domino KB, Schimmel C, Hildebrandt J, Lee SC, Kao CC, Hsu JY, Robertson HT, Glenny RW, Hlastala MP (2006) Redistribuição do fluxo sanguíneo e volume pulmonar entre pulmões em posturas de decúbito lateral durante atelectasias unilaterais e PEEP.  Chin J Physiol 49: 83-95 
               

terça-feira, 21 de novembro de 2017

Fisioterapia na Cirurgia Abdominal Alta

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO EM ENSINO EM SAÚDE – IAPES


Fisioterapia na Cirurgia Abdominal Alta


Especializando (a): Maria Tayany Honório de Souza
Coordeenador: Daniel Xavier



Sabe-se que as repercussões deficitárias da cirurgia abdominal alta para a mecânica respiratória, volumes e capacidades pulmonares são expressivas, e resultam em agravantes para o estado geral do paciente no momento pós cirurgia.

A disfunção do diafragma começa no ato cirúrgico com  a manipulação das vísceras abdominais levando a inibição reflexa do nervo frênico causando uma paresia diafragmática, onde o trauma cirúrgico confere dor no local da incisão, além dos fatores relacionados a anestesia durante o procedimento, que resultam no declínio das funções sistêmicas, levando a complicações pulmonares pós operatórias como a redução da ventilação/perfusão, do shunt, e com consequente hipoxemia e atelectasias principalmente em base de pulmões nas primeiras 48 horas (RIBEIRO, SOLANGE 2008).

A dor constitui um agravante e deve levar em consideração o tipo de incisão que foi feita. Existem três tipos de incisão cirúrgica na Laparotomia exploratória (cirurgia de abdome superior) que são: A Obliqua – Realizada abaixo da costela no flanco direito ou esquerdo; A vertical – realizada sobre a linha média do abdome; Transversais – Usadas em menor frequência, devido a pouca visualização do campo cirúrgico neste tipo de incisão.

Nas cirurgias laterais ou obliquas o paciente apresentará dificuldade para elevar e abduzir o ombro ipsilateral a incisão, sendo que os movimentos que causam estiramento na região da cirurgia são dolorosos, do mesmo modo para as demais incisões qualquer movimento que estire ou faça compressão oferece desconforto e dor, levando o paciente a desenvolver alterações posturais.

Um estudo feito por NASCIMENTO, J, 2016  evidenciou que pacientes em PO de cirurgia abdominal que não desenvolvem complicações respiratórias apresentam menor tempo de internação na UTI quando comparados com pacientes que não apresentam este desfecho clinico, e os pacientes que realizam mobilização precoce reduzem ainda mais o seu tempo na unidade de terapia intensiva, indicando que a fisioterapia respiratória juntamente com a mobilização geram resultados importantes para evolução e prognósticos do paciente.

Esôfago, estomago e o intestino estão entre os órgãos do sistema digestório que mais são acometidos por câncer no Brasil e no mundo, sendo em ambos mais frequente em homens segundo dados estatísticos do Instituto Nacional de Câncer (INCA). A população idosa está entre as mais acometidas e a ressecção cirúrgica é o tratamento primário para esses tipos de câncer, seguida da radioterapia e da quimioterapia (RIBEIRO, FLAVIA 2017).

A instituição da ventilação mecânica invasiva nestes pacientes declina ainda mais as funções respiratórias por substituir temporariamente a ventilação pulmonar, inibir a tosse, impedindo o processo mucociliar, o que aumenta a possibilidade destes de desenvolverem pneumonias e infecções.
Cabe então ao fisioterapeuta realizar uma anamnese minuciosa observando se há instalação ou tendência do paciente em desenvolver complicações decorrentes da cirurgia como as complicações pulmonares, circulatórias, alterações posturais, funcionalidade dos músculos respiratórios (principalmente o diafragma), 

O tratamento fisioterapêutico pós-operatório de esofagectomia e gastrectomia que são cirurgias abdominais altas na oncologia visa prevenir complicações como atelectasias, pneumonias, insuficiência respiratória aguda, trombose venosa profunda, ulcera de pressão e tratar edema pulmonar, atelectasia e outros sinais e sintomas tratáveis como dor localizada, fraqueza, hipersecreção, náusea e vomito (RIBEIRO, F 2017).  

Antes da instituição de um programa de tratamento fisioterapêutico é necessário realizar testes que demonstrem quais as reais capacidades respiratórias e funcionais do paciente, de modo a oferecer uma visualização da progressão do tratamento. Podemos verificar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios através da manuvacuometria, que demonstrará a PImax e a PEmax, avaliar o mesmo com a escala de BORG modificada para  verificar o nível de cansaço ou dispneia autopercebida pelo paciente, a escala MRC que indica o nível de fraqueza muscular, a escala PFIT que reuni uma série de atividades que possibilitam observar o nível de funcionalidade, dentre outras que também apresentem métodos avaliativos para uma melhor escolha da conduta que será abordada.

A recuperação da função respiratória deverá acontecer em vista de uma boa avaliação, observando as necessidades do paciente. Do mesmo modo a mobilização precoce destes indivíduos é de suma importância para evitar o imobilismo e os seus agravantes, sendo necessário o conhecimento do fisioterapeuta quanto aos limites funcionais do paciente oncológico, levando em consideração a fadiga, a dor, dispneia, náuseas e outros sintomas recorrentes em pacientes oncológicos.

 O protocolo para pacientes no pós-operatório imediato (POI) na cirurgia abdominal alta de esofagectomia e gastrectomia é descrito por RIBEIRO, F, 2017, em 7 steps desde a chegada do paciente a unidade de terapia intensiva (UTI) até a sua saída. 

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI)
(CIRURGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO: ESOFAGECTOMIA, GASTRECOTMIA, COLECTOMIA, DUODENOPANCREATECTOMIA, HEPATECTOMIA E RETOSSIGMOIDECTOMIA)    

STEP 1 POI assim que o paciente chega da UTI :
Progredir para a interrupção da ventilação mecânica; Realizar extubação; Garantir oxigênio suplementar.
 
STEP 2 POI a partir de 2 horas após a extubação, se o paciente estiver progredindo bom estado geral (BEG):
Garantir oxigênio suplementar; posicional o paciente em decúbito dorsal (DD) com cabeceira em Fowler (60°); Tosse assistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo com Respiron ou pressão positiva expiratória (EPAP), se doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), três series de cinco repetições ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); CPAP ou cinesioterapia respiratória: reeducação diafragmática associada ao freno labial, padrão ventilatório (PV) 3:1 e sustentação máxima na inspiração (SMI) associada a elevação dos membros superiores (MMSS); Cinesioterapia motora: bomba de panturrilha ativa (60 repetições), flexoestensão de membros inferiores (MMII) (10 repetições); orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes ao dia.
 
STEP 3 Primeiro dia após a cirurgia (1° PO), se o paciente estiver evoluindo bem. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Retirar a suplementação de O2 se possível; Deambular no quarto, estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (aferir a mobilidade em 24 horas pelo pedômetro/acelerômetro); Estimulo a tosse ativoassistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo ou EPAP se DPOC; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes mais ao longo do dia  

STEP 4 Corresponde aos 2°, 3° e 4° dias após a cirurgia, se BEG. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo à tosse ativo-assistida; Espirometria de incentivo; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão (acompanhar a progressão pela distância percorrida mensurada no pedômetro durante a sessão); Orientar a repetição destas atividades sem supervisão.  

STEP 5 Corresponde aos 5° e 6° dias de PO, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estímulo a tosse ativo-assistido; espirometria de incentivo; cinesioterapia respiratória; deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; Descer três lances de escada ou rampa.  

STEP 6 Corresponde ao 7° PO, se BEG:
Estimular o paciente ficar 6 horas dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistido, cinesioterapia respiratória e espirometria de incentivo; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; descer três lances de escada ou rampa; subir três lances de escada ou rampa.  

STEP 7 Corresponde ao 8° dia de PO ou véspera da previsão de alta, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistida; cinesioterapia respiratória; Espirometria de incentivo; Orientar o habito de caminhada diária pós-alta hospitalar; Teste de caminhada de 6 minutos.


Referências Bibliográficas:

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terça-feira, 17 de outubro de 2017

Manobra de recrutamento alveolar

Manobra de recrutamento alveolar

Pós graduanda:Fernanda Nascimento Gomes
Coordenador da pós graduação: Daniel Xavier

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é uma estratégia que vem sendo utilizada na ventilação mecânica (VM) em pacientes com Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) para melhorar as trocas gasosas através do recrutamento máximo de unidades alveolares, proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. Conforme o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica as MRA em pacientes com LPA/SDRA possui grau de recomendação B. 

Dois ensaios clínicos randomizados, ambos ventilando pacientes com LPA/SDRA com volume corrente baixo e PEEP elevada, demonstraram que a MRA foi eficaz na melhora da oxigenação, porém de forma momentânea, no qual logo após a realização da manobra houve o retorno aos valores basais. Por outro lado, outros dois estudos utilizando recursos para aumentar a estabilidade alveolar (posição prona ou elevação da PEEP de acordo com a titulação em manobra decremental), os efeitos do recrutamento puderam ser mantidos.

Titulação da PEEP ideal após manobra de recrutamento

De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, possui grau de recomendação D, pois não existe qualquer estudo que demonstre que a utilização da PEEP mais elevada após a manobra de recrutamento alveolar tenha influência isolada no aumento da sobrevida nessa síndrome.

Descrição da Técnica

A manobra de recrutamento máxima deve ser realizada em modo PCV, com driving pressure (pressão de distensão) de 15cmH2O. Iniciar com PEEP=10cmH2O, aumentando o valor da PEEP em incrementos de 5cmH2O a cada 2 minutos, até atingir um valor de 25cmH2O, após o qual aumenta-se o incremento para 10 cmH2O, atingindo 35 e, no máximo, 45cmH2O. Na sequência, baixar a PEEP para 25cmH2O e iniciar de manobra de titulação decremental da PEEP.

Para iniciar a manobra de titulação decremental da PEEP, mudar a ventilação para modo VCV, ajustar volume corrente para 5 mL/kg, fluxo = 60 L/min, onda de fluxo quadrada, ajustar pausa inspiratória entre 0,5 e 1s, manter frequência respiratória = 12-14/min e FiO2 = 1.

Iniciar com PEEP = 25 cmH2O, com decrementos de 2 cmH2O, mantendo por aproximadamente 10 ciclos, calcular o valor da complacência estática do sistema respiratório para cada valor de PEEP, diminuir progressivamente a PEEP até um valor em que a complacência comece a diminuir de forma evidente, identificar a PEEP em que a complacência alcançou o seu valor máximo, e a PEEP considerada “ideal” será encontrada somando-se 2-3 cmH2O ao valor da PEEP que determinou a complacência máxima, logo após, realizar novamente o recrutamento e retornar ao valor de PEEP considerado ótimo.

Open Lung versus ARDSnet 

Apesar da evolução significativa da VM nos últimos anos, a mortalidade em pacientes com SDRA continua elevada. Na tentativa de minimizar os prejuízos causados por esta síndrome, são propostas algumas estratégias de proteção pulmonar. As duas estratégias mais conhecidas para este grupo de pacientes são a Open Lung Aproach (OLA) e a Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSnet).

A OLA foi proposta por um grupo Brasileiro do Hospital das Clínicas, que teve sua primeira publicação em 1998, na qual sua estratégia era ventilar os pacientes com 6 ml/kg contra um grupo controle com 12 ml/kg. A estratégia ventilatória preconizava a utilização da ventilação a pressão controlada, com Pplatô < 30 cmH2O, se a PEEP for > 15 cmH2O a Pplatô pode chegar a = ou < 40 cmH2O, manter um drive pressure < 15, hipercapnia permissiva, e buscava melhor oxigenação através da utilização do recrutamento alveolar e cálculo da peep ideal para abertura das áreas colapsadas. O estudo mostrou importantes resultados na mortalidade de pacientes com SDRA. 

Em 2000, a ARDSnet que é uma estratégia de ventilação proposta por um grupo americano, surgiu com uma publicação sobre uma estratégia utilizando volume corrente de 6ml/kg podendo reduzir até 3ml/kg para controle da Pplatô < 30 cmH2O, era presente a hipercapnia e hipoxemia permissiva com SpO2 = ou > 88% e PaO2 = ou > 55mmHg utilizando a PEEP-table (Tabela 1). Nesta estratégia era utilizada o principio baby lung (pulmão funcional, porém anatomicamente pequeno), e não utilizava de manobras de recrutamento alveolar. O estudo precisou ser interrompido, pois o grupo intervenção tinha demonstrado bons resultados e o grupo controle uma alta mortalidade. Assim com este estudo multicêntrico ficou claro que o importante era o controle do volume corrente e Pplatô.

 Após os resultados mostrados, as duas estratégias foram contestadas, na qual relatavam que o recrutamento poderia levar a lesões pulmonares e instabilidade hemodinâmica, e o uso da PEEP-table poderia hiperdistender os alvéolos e propagar lesões por abertura e fechamento cíclico dos alvéolos.
Um estudo em 2016 demonstrou não existir diferenças entre a estratégia que não usa de recrutamento alveolar comparado a que utiliza, mas observou que a driving pressure parece ter um importante desfecho nos pacientes com SDRA, onde quando maior que 15 cmH20 parece demonstrar uma maior mortalidade.

Um recente estudo (2017) abriu um questionamento se agora seria o fim da estratégia da OLA em utilizar a manobra de recrutamento com titulação da PEEP em pacientes com SDRA moderada a grave. Este estudo demonstrou através da análise de 4 grandes ensaios randomizados que a estratégia do OLA apesar de melhorar a oxigenação arterial e diminuir a drive pressure, a aplicação de altos níveis da PEEP, parece piorar os resultados do paciente incluindo a mortalidade, onde um dos estudos revelou maior mortalidade de 28 dias, de 6 meses, além de maior taxa de barotrauma e menor dias livres da VM.

Desta forma, o estudo afirma que os efeitos prejudiciais da OLA excederam os efeitos benéficos, e sugere que a OLA deve ser esquecida para que a comunidade de pesquisa possa passar para outras estratégias potencialmente mais efetivas. E também sugere que os futuros estudos reduzam o volume corrente abaixo de 6ml/kg, evitando assim lesões pulmonares, e que permitam que parte do pulmão fechado com atelectasias permissivas possa ser mais protetor do paciente do que esforços agressivos para manter o pulmão aberto.


Referências bibliográficas

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 DAMIANI, L. P. et al.  Plano de análise estatística para o Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART). Ensaio controlado randomizado. Rev Bras Ter Intensiva. 2017; 29(2):142-153.

SAHETYA, S. K; BROWER, R. G. Lung Recruitment and Titrated PEEP in Moderate to Severe ARDS. Is the Door Closing on the Open Lung?. JAMA Published online September 27, 2017.



quarta-feira, 11 de outubro de 2017

Suporte Ventilatório Na Sepse

Suporte Ventilatório Na Sepse

Introdução

Sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção. Segundo a Conferência Internacional de Definição de Sepse, 1992, a sepse foi classificada e definida como:

Sepse – Resposta inflamatória sistêmica secundária à um processo infeccioso;

Sepse Grave – Presença de disfunção orgânica secundária a uma sepse;

Choque Séptico – Instabilidade cardiovascular persistente mesmo após uma reposição volêmica adequada, necessitando de vasopressores.

O I Consenso Brasileiro de Sepse, 2002 definiu os critérios para diagnósticos de sepse, sendo síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRS como uma resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grandes queimaduras, infecções sistêmicas), com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:

Febre – Temperatura corpórea > 38 °C ou hipotermia < 36°C;
Taquicardia – Frequência cardíaca > 90bpm;
Taquipneia – Frequência respiratória > 20irpm ou PCO2 < 35mmHg;
Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12000 ou < 4000 ou a presença de 10% de formas imaturas (bastões).

A grande maioria destes pacientes sépticos evoluem para um quadro de disfunção respiratória (seja ela primária ou secundária à sepse), necessitando, assim, de um suporte ventilatório.

A resposta inflamatória altera a permeabilidade da membrana capilar, provocando extravasamento de líquido para o interstício pulmonar, além de redução do surfactante com consequente colapso alveolar. Tal quadro resulta em uma alteração da relação PaO2/FiO2, gerando uma hipoxemia. Assim, esses pacientes encontrar-se-ão em estado de Lesão Pulmonar Aguda – LPA ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SRDA, o que requer um suporte avançado de vida.

Uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva - VNI

Apesar de seu uso estar hoje amplamente difundido, as evidências mostram que tal procedimento é eficaz apenas em seletos grupos de pacientes, a saber, evitar a intubação orotraqueal ou facilitar a desintubação em pacientes com DPOC, EAP cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos. Nas duas primeiras situações, ocorre usualmente uma rápida recuperação, ao passo que nos iminossuprimidos existe potencial benéfico em termos de riscos de infecções associado à intubação.
Não há estudos sobre o uso de VNI específico no séptico. Assim, as recomendações sugestivas deste procedimento são derivadas de estudos em pacientes com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica – IRH, população heterogênea que incluem pacientes com pneumonia, LPA, SDRA, tais situações muitas vezes relacionadas à sepse. (B)

O objetivo da VNI na IRH é evitar a intubação, proporcionando menor risco de pneumonia, uso de sedativos e tempo de internação. Contudo, vale ressaltar que na LPA/SRDA secundária à sepse, protelar uma intubação pode ser deletério, com aumento da taxa de mortalidade (B)

Em pacientes imunossuprimidos e com IRH, a VNI parece estar associada a melhores prognósticos, fato esse possivelmente associado à diminuição do risco de PAV. (A)

Outros estudos avaliaram possíveis fatores de falha da VNI e mostraram que em pacientes com SRDA instalada, pneumonia grave, idade maior que 40 anos, acidose metabólica, choque, ou persistência de relação PaO2/FiO2 baixas após 1 hora de tratamento têm maior probabilidade de insucesso. (B)

Ventilação Mecânica Invasiva – VMI

A LPA ou SRDA, frequentemente acompanha os quadros de sepse grave e o uso da VMI por si só é lesiva para estes pacientes, podendo desencadear VILI. Esta lesão ocorre quando as unidades alveolares dão hiperdistendidas, seja pelo alto volume corrente aplicado ou pela alta pressão alveolar (P. platô) e pelo mecanismo da força de cisalhamento nos alvéolos.

Para prevenção deste agravante, utiliza-se a estratégia de ventilação protetora, pelo uso de baixos VC, limitação da P. platô e PEEP para manter alvéolos abertos. (A) (ARDSnet)

Posição Prona:
A posição PRONA vem sendo empregada há anos nas UTI’s. por um lado, parece ser uma estratégia adequada para recrutamentos de unidades alveolares, melhorando a relação PaO2/FiO2 sem os malefícios potencias da hiperdistensão alveolar que ocorre com o emprego da PEEP elevada.
A posição PRONA é uma forma mais fisiológica de otimizar a oxigenação, pois não cursa com instabilidade hemodinâmica. (A)

REFERÊNCIAS

I Consenso Brasileiro de Sepse-Parte1, 2002. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, disponível em: www.amib.org.br.

Machado, F.R.; Assunção, M.; Silva, E.; Salomão, R.; Bernardo, W.M.: Sepse: Ventilação Mecânica, 2011. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar; Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar – AMB/ANS.

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